小儿外科住院医师规范化培训中临床交流技能培养探讨

杨中华，杨 屹，贾慧敏，白玉作，王维林

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110000）

小儿外科学是一门实践性很强的临床学科，是临床医学的重要组成部分。其诊治对象是未成年人，且绝大多数是不能自我表达或表达不清楚甚至不能配合的婴幼儿。小儿外科医师不但要观察患儿、与患儿沟通，还要与患儿家属进行交流。因此，需要具备较强的临床交流技能。临床交流技能不仅是医学知识的沟通，也是情感、行为等方面的交流。恰当的临床交流能使医患双方达成共识并建立信任合作关系。参加住院医师规范化培训的小儿外科住院医师正处于从医学生向临床医生角色转变的阶段，还不能深入了解患儿家属的心理诉求，因此也就很难与患儿及其家属进行交流。所以，在小儿外科住院医师规范化培训中，促进住院医师形成较强的临床交流技能尤其重要。此外，良好的临床交流技能也是住院医师必须具备的职业素质之一[1]。

1 小儿外科住院医师临床交流技能培养的重要性和必要性

现代医学模式以患者为中心，不仅要求医师从生物、心理、社会和伦理等角度来综合评判患者的健康状况，还要关注患者家属的情感与期望。这就对医学人才的综合素质提出了更高的要求。现在，国际上广为接受、并被很多组织机构认可的理念是，临床交流技能是医学生必须具备的一项能力[2]。随着社会的发展，人们对物质及精神生活质量的要求不断提升，患儿家属已不仅仅满足于治愈患儿疾病，与医师的沟通程度也是其评价就医过程的重要标准。患儿家属承受着不同程度的精神压力，易产生焦虑、抑郁等情绪[3]。所以，诊疗过程中，医师除了要重视患儿的身体状况，还要关注患儿家属的心理状态。家属的不良心理状态会阻碍医患有效沟通，故加强小儿外科住院医师临床交流技能培养就显得十分重要。

2 存在的问题

2.1 临床交流技能培养未成体系

目前我国的住院医师规范化培训尚不重视临床交流技能培养，即使住院医师想系统地学习临床交流技能，也没有相关课程，多是靠带教教师言传身教。30年前的美国医学教育就十分重视临床技能的培养，对非人文知识仅要求学生有所了解就可以了[4]，这与如今的我国极为相似。随着社会政治、经济的发展，如今，在美国大多数医学院校中，临床交流技能已成为医学核心课程并形成了较完善的课程评价体系[5，6]，且在实践中不断改进课程教学方法[7]。而美国的医学生也意识到临床交流技能的重要性并有进一步提升的诉求[8]。

2.2 小儿外科疾病特殊

小儿外科医患交流难度大，新生儿外科甚至被业内称为“哑科”，这主要是因为：（1）患儿并不是缩小版的成人，不同年龄段的患儿临床表现不同，需要有丰富的经验和临床知识才能准确判断；（2）小儿外科疾病的临床症状不典型，患儿表达能力较差，查体时需要家属配合，临床诊治难度较大；（3）小儿外科疾病尤其是新生儿期的疾病发病急、进展快，加大了临床诊疗难度；（4）患儿家属心情急躁，由于现在的家庭中孩子较少，所以家属对患儿患病特别紧张，对医生要求高，部分家属甚至会出现过激行为。

2.3 小儿外科住院医师医患沟通能力较差

参加住院医师规范化培训的小儿外科住院医师工作量大、学习任务重，业余时间还要学习专业知识、阅读专业文献等，很难有时间专门学习临床交流技能。一些住院医师专业知识薄弱，缺乏临床经验，对很多问题的回答不能令患儿家属满意，从而失去后者的信任。同样，刚参加住院医师规范化培训的医师，对沟通知识和技能的掌握也非常有限，容易产生焦虑情绪、胆怯心理，面对患儿及其家属往往感到无所适从[9]。目前，大部分住院医师为独生子女，且未婚者居多，他们缺乏人生阅历，人文素质、沟通能力、共情能力和抚慰能力均较弱。一部分住院医师不能正确认识临床交流技能的重要性，与患儿及其家属的交流流于形式，缺乏耐心和责任心；还有一部分研究生学历的住院医师，认为小儿外科工作风险高、劳动强度大、收入低，不愿从事小儿外科工作，因此便不认真对待与患儿及其家属的交流。

2.4 忽视对住院医师临床交流技能的培养

我国医学教育过度强调专业知识学习，培养出的临床医师往往缺乏临床交流技能。他们多重视患儿的生理因素，忽视心理和社会因素，不能采取恰当的方式与患儿及其家属沟通。另外，小儿外科医师处于劳动强度大、风险高的工作环境中，除了要与人沟通外，还要时刻准备着处理各种医疗纠纷。巨大的工作和心理压力使其很容易产生焦虑、烦躁、抑郁情绪[10]，自然也就很难做到与患儿及其家属良好沟通。

3 临床交流能力培养措施

3.1 重视临床交流能力培养

住院医师要认识到临床交流技能的重要性，激发学习动力。开设临床交流技能课程，提升人才培养质量。借鉴其他国家的成功经验，分析他们是如何将临床交流技能培养融入医学教育中的。

3.2 了解小儿外科疾病的特殊性

现代医学模式强调，不仅了解患者的病情，而且要了解患者及其家属的思想、情感和期望，针对患者具体情况确定最佳诊疗方案，以患者为中心。因此，首先我们要了解患儿的心理，拉近与患儿的距离。其次，针对患儿家属采用相应的沟通方式。住院医师在与患儿及其家属沟通过程中，尽量使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语。如在对患儿进行腹部查体时，可使用“我来摸一摸你的小肚子，看看早上你吃了几个鸡蛋”这样的话语，既消除了患儿的恐惧感，拉近与患儿的距离，又转移了患儿注意力，使其配合查体，同时又赢得了家属的好感。如果家属提出的问题较专业，且对住院医师的回答不满意，可以采用外科三级谈话制度，不但能够打消家属的疑虑，还能使住院医师在上级医师与患儿家属沟通时进行学习。

3.3 在住院医师规范化培训中融入临床交流技能

住院医师规范化培训是临床医师提升专业技能的一个重要途径。此阶段，带教教师对传授专业知识非常重视，却忽视了临床交流技能的培养。专业知识及经验的累积与临床交流技能的掌握相辅相成，在学习专业知识的同时，应与患儿及其家属有效沟通，而有效沟通是形成良好医患关系的基础。另外，住院医师年龄普遍较小，大部分人没有孩子，很难与患儿家属产生共情，应在带教教师与患儿及其家属沟通时，学习其沟通方式，以便在今后的工作中加以应用。

我们根据其他院校临床交流技能培训课程体系[11]，设计了具有本地区特色的临床交流技能训练方案，以提高住院医师分析和解决问题能力。

急诊科是医患纠纷的重灾区，所以急诊科医师临床交流技能培养不容忽视。目前，急诊科实行一名带教教师带领一名住院医师的制度，在带教教师的引领下，住院医师不但学习临床诊疗技能，还要学习如何与患儿及其家属沟通。该模式的远期效果还需要今后加以观察，但是其对提升住院医师临床交流技能的作用却十分明显[12]。

3.4 提升教师带教能力

医院应该定期开展临床带教教师培训，提高其临床带教水平，使其重视带教工作[13]。带教教师除了要掌握扎实的医学知识帮助学生解决问题，还应将临床交流技能渗透到日常教学中，通过一言一行，引导住院医师换位思考，培养医学人文精神，使其掌握临床交流技能。

4 讨论

调查发现，60%～80%的诊断是通过医生问诊来确定的[4]，可见，医患交流在医疗过程中的作用和地位十分重要。我国医学院校开设的医学课程侧重于自然科学知识，临床交流技能没有被列为必修课，临床交流技能培养仅仅通过不定期讲座等形式开展，对于学习效果的评价也无统一标准。

小儿外科疾病有一定的特殊性，在我国开设小儿外科学专业的医学院校屈指可数。小儿外科医生除了要解读患儿面部表情和行为表达的意思，还要与患儿家属有效交流，了解患儿家属的思想变化，理解患儿家属的心情，而这都需要一定的社会阅历。

带教教师不能只关注理论知识学习，还应深入住院医师的生活，了解他们的个性，例如有的住院医师性格缜密却内向，有的开朗却急躁，要因材施教。我们在调查中发现，有些住院医师能够出色地完成与患儿家属的沟通，除了因为理论知识扎实外，还与其自身修养有一定关系，他们当中一些人的父辈也是医生，这也从另一方面说明言传身教的重要性[14]。

临床交流技能是能够通过学习获得的，小儿外科医患关系敏感，具备较强的临床交流技能，有助于医患双方建立信任关系。在住院医师规范化培训中，若能强化住院医师沟通交流意识，增强其临床交流技能，可以大大提高医患沟通质量，缓和小儿外科医患关系紧张的局面，更好地帮助患儿战胜疾病。

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