农村基层医疗现状分析及对策——以豫西南为例

夏西超 ，黄建新 ，马瑜红 ，刘 洋 ，张俊峰 ，王福安 ，郑新华 ，刘荣志

（1.平顶山学院医学院，河南 平顶山 476000；2.南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061）

我国农村地域广大，人口众多，文化、语言、经济状况和人口分布情况等多样化；当前农村面临老龄化、疾病复杂化及就医成本上涨等医疗问题[1，2]。基层医疗机构以保证基层人民所应当享有的基本卫生保健服务和提高基层人民的健康水平为主要任务，基层医疗卫生事业的发展不仅关系到基层人民的生活水平、医疗水平，更关系到国家稳定发展的大计[2]。合理配置基层医疗卫生资源，切实提高医疗服务质量，是我国医疗卫生体制改革的重要任务。

基层医疗改革涉及制度、人力资源、设备等方面问题。其中，医生是医疗卫生资源配置的关键，基层医疗队伍是长期奋斗在基层医疗卫生第一线的生力军，在保障农民健康、促进农村经济社会全面协调发展方面发挥着积极作用。但随着改革的不断深入和社会的全面发展，基层医疗队伍素质偏低、技术力量薄弱等问题日益突出[3，4]，与面临的新形势、新要求不适应，难以满足基层群众日益增长的医疗保健需求[3，4]。本文以豫西南为例，对当前农村基层医疗卫生系统存在的问题进行分析，并提出建议，以改善基层医疗现状，提高农村医疗水平。

1 现状分析

1.1 地域条件制约，基层医疗水平参差不齐

农村人口在我国的总人口中占据较大比例，不但数量多，而且辐射范围广。一些城市化进程相对较快的农村地区，医疗卫生事业发展较快。但是对于一些偏远农村而言，经济水平难以提高，人民生活艰难。所以，这些地区的医疗水平低于其他经济较为发达的地区，基本的卫生室覆盖范围有限，更谈不上医疗设备相对先进的卫生所、卫生院等。

1.2 体制制约，经费投入不足

根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，各级政府要逐年增加卫生投入，且其增长幅度不能低于同级财政经常性支出的增长幅度。但近年来，由于实施卫生产权制度改革，政府对乡镇医院、村委会对村卫生室的投入明显减少，基层医疗机构的发展基本上依靠自身的经营，医疗队伍整体水平明显滞后。同时，部分地方政府对基层医疗机构的公益性质认识不足，财政、集体经费投入不能得到保障，导致一些基层医疗机构存在业务用房不足、医疗设备陈旧、技术力量薄弱等问题，面临“小病看不到、大病看不了”的被动局面，与疾病发生发展现状不匹配。

1.3 医疗设施陈旧，难以达标

许多基层医疗机构由于受地区经济水平的影响，还使用着一些危房，医疗设备陈旧、落后，很多乡村医生至今主要依靠听诊器、血压计、温度计这些“老三件”开展医疗工作，无法全面掌握疾病发生发展情况。

1.4 医疗人才匮乏，专业水平急待提升

我国医疗卫生人才培养与其他专业人才培养有着很大的差距。由于本科毕业的医疗人员需要接受5～7年的专业教育培训，加之各医学院招生门槛较高，导致接受过高等教育的医疗人才匮乏，大部分农村地区基层医疗人员老龄化现象严重，缺乏新生力量。

1.4.1 待遇不高，无法引进人才 改制期间，部分镇级医院管理层受经济利益的驱动，只顾眼前，对医院中长期发展规划缺乏更多的思考，不重视改善职工福利待遇，导致不少镇级医院招不到人，卫生技术人员缺乏。此外，受福利待遇、工作条件、职业前景以及社会地位等因素影响，本地生源的医学院校毕业生大多不愿意到乡镇医院工作，他们或去县级以上医院或邻近县城医院工作，或改行做其他相关工作。政府回购卫生院后，对人员进行定编定岗，导致待遇降低，若补员，则其必须取得助理执业医师以上资格，一些正规院校毕业生不愿到村卫生室就业，导致村卫生室无法引进急需人才。

1.4.2 岗位工作重，人才培养落不到实处 由于经营理念问题，一些改制后的基层医疗机构只注重硬件建设，忽视人才培养培训，舍不得花钱让工作人员外出进修、学习或参加研讨活动，导致基层医疗机构骨干卫生技术人员屈指可数，满负荷运转；还有一些基层医疗机构因担心骨干人员进修后选择更好的单位择业，所以其主要依靠原有卫生技术人员开展诊疗工作，导致大部分乡镇卫生院缺少年轻、有前途的医护人员，学科带头人更是寥寥无几，特别是偏远地区乡镇卫生院。

1.4.3 质量型人才缺乏，医患关系有待改善 由于医学院校学生往往需要自己联系实习医院，且进入医院实习后，部门医生缺乏对实习生的案例教学；为了不承担医疗事故风险，实习生很少进行临床试验；医院缺乏对学生的思想教育，导致实习结束后，大部分学生选择留任医院或就业于大城市，基层医疗人才极度匮乏；基层医疗队伍普遍存在学历低、职称低、人才断层、人员编制不科学、老医务人员面临退休而新人进不来、非专业人员存在于编制中等问题，有的甚至无证上岗；医生的职责是救死扶伤、为病人服务，但有些医务人员在为病人服务时，出现服务人员为大的情况[5]；一些病人不了解医疗制度，他们认为自己花钱看病就该得到好的服务，因而总是认为自己没有得到应该得到的，期望值过高，情绪急躁。基于以上因素，医患关系越来越紧张。

1.4.4 医学基础薄弱，接受新知识能力有限 乡村医生大多由原来的赤脚医生转变而来，他们医学基础薄弱，知识结构陈旧，接受新知识能力有限，业务水平和健康理念等与社会发展不适应。

1.5 药品市场混乱，缺乏规范监管

病人在基层就医过程中，从医生开药方到领药，完全由医院一手操办，缺乏相应监督。有些医生出于自身利益，乱开一些病人根本就不适用的药，或者用较为昂贵的药来代替较为便宜的药。此外，一些基层医疗机构存在超范围执业现象，没有在自己的执业范围内开展工作，导致整个基层医疗机构管理混乱。

2 对策

2.1 科学合理设置基层医疗机构

将县级和乡级卫生服务工作纳入当地政府的工作管理范畴，完善各种医疗卫生机构、疾病预防控制机构，提高乡镇级别医疗机构应对突发性公共卫生事件能力。由政府主导，科学制订区域医疗机构设置规划，按照“合理布局、便民利民”原则，合理设置基层医疗机构，建设健康服务圈，以满足辖区居民基本医疗和公共卫生需求。

2.2 完善政府对医疗卫生投入的长效机制

创新和完善基层医疗卫生服务机构运行机制。一是明确社区卫生机构服务功能，转变服务模式，使用适宜技术、适宜设备和基本药物，以规范中医科建设为突破口，促进中医药技术进基层，为居民提供安全、有效、低成本的服务。二是积极建立以全科医生为核心的家庭医生责任制，加强全科医生管理团队服务工作，推进家庭医生签约服务，为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务，提高服务质量和效率[6，7]。三是探索基层医疗卫生便民服务工作新模式，因地制宜建设医生工作室，为居民提供个性化服务，主要面对辖区内确有需求的特殊病人、空巢老人、留守儿童等重点人群[6，7]。

确立政府在提供公共卫生和基本医疗卫生服务中的主导地位，加大对基层医疗卫生的投入力度，使政府对基层医疗卫生的投入占经常性财政支出的比重逐年提高。加强政府负责基层医疗机构的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和公共卫生服务的业务经费保障。

2.3 加快人才队伍建设

2.3.1 多措并举，引进人才，留住人才 制定相关政策，满足基层医疗机构对全科医生的需求，多途径加快基层卫生人才的培养和引进，认真落实“定点招生、定向培养、协议就业”的人才培养政策，持续开展农村卫生工作人员的定向委托培养，对扎根基层工作并签约的临床医学专业本科生推出定向就业资助新政策。

基层医疗机构对全科医生需求最大，2012年国家制定了关于建立全科医生人才体制的政策，要求每两到三万人有一名全科医生为其提供服务。医疗环境、晋升通道、薪酬制度是全科医生留任基层医疗机构的影响因素。地方政府可以根据国家相关政策，制定适合当地基层医疗机构发展的制度，合理分配财政投入，为基层医生提供优良的工作环境和科学的晋升通道，培养新的全科医生，留住现有的全科医生，以满足基层医疗机构对全科医生的需求。

基层医疗机构缺乏对医务人员平时工作表现和医疗水平的考核，且薪资分配不合理，过于强调职位的高低，没有体现医护平等。因此，医疗评聘体制和晋升体制应逐步倾向于基层医护人员，为其提供职务晋升机会，从而提高其业务能力。

2.3.2 完善全科医生培育模式 完善的全科医生培育模式能够使基层医疗机构的全科医生实现从量到质的飞跃。学校方面，要不断提高教师教学水平，引进先进的教学设备，加强学生思想教育，与省外医院合作，把大量学生输送到省外医院深造，开创医护人员走出去、医疗技术引进来的良好局面。医院方面，提高实习生知识运用能力，重视实习生医疗技术培训，改革实习生留任方案，把更多更好的人才放到最需要的地方。

2.3.3 建立基层医疗机构与医院分工合作机制 为进一步提高基层医疗卫生服务能力，市镇两级医疗机构可建立有内在利益联系的、长期稳定的协作关系。对口协作医院有计划地安排中高级技术人员定期到基层医疗机构坐诊、带教、技术指导、举办讲座。基层医疗机构安排卫生技术人员定期到市级医院进修、参加学术交流活动等，从而有效提升基层医疗机构服务能力。通过一系列政策的实施与落实，稳定当前基层医疗机构人才队伍，健全卫生技术人员长效培养机制，培养基层医护人员职业道德和业务素质[8，9]。

2.3.4 加强医德培养 医生的职业道德培养非常重要，医生只有医德高尚，才能全心全意地为人民服务，才能安心服务于基层。社会、学校和医疗机构应共同努力，打击贪污腐败分子，认真贯彻国家卫计委制定的医疗卫生行业“九不准”要求。

2.4 深化镇村医疗机构一体化改革

基层医疗机构应完善人力资源管理制度和绩效工资制度，以绩效考核为导向，建立以服务质量为核心、以岗位责任和工作绩效为基础的奖惩机制，强化基层医疗机构综合服务职能，提高工作质量和服务水平[10，11]。基层医疗机构工作涉及范围广，开展工作时必须坚持为人民服务的思想，考虑人民群众的需求。医疗卫生是一项服务于民众的事业，人民在医疗健康问题上享有平等的权利[12，13]。各部门应当协同作战，每一个部门都要明确自身的职能和职责，不能越权，也不能互相推诿。

加强基层医疗机构内部改革。各地方政府应重视基层医疗机构资源配置工作，加强人员、技术、设备及经费等方面的支持。经济较为发达的地区可以尝试引进民间资本，给基层医疗事业的发展带来活力。

随着社会的发展，传统单一的监督方式已经不能满足当前医疗卫生事业发展需要，必须设计一种更为科学、全面的监督机制，鼓励社会力量参与监督工作，加强法律保障，使不利于医疗卫生事业开展的行为得到法律的制止和惩罚。

2.5 贯彻落实基本药物制度

为保障基本药物制度稳步推进,落实各项管理措施，市、镇两级财政承担基层医疗机构实施基本药物制度后的人员经费补助，并将其纳入各市、镇年度工作考核目标任务。提高二级以上医院使用基本药物的比例，确保基本药物优先、合理使用,使市级医院逐步同基层社区卫生机构用药接轨。动态调整药品目录,不断优化用药品种等。通过贯彻落实基本药物制度，基层医疗机构逐步形成合理用药观念，提高合理用药水平，广大群众逐步树立正确用药理念。完善城乡居民基本医疗保障制度，推进大病补充医疗保险，强化与医疗救助制度的衔接,加快实现城乡居民病有所医目标。

基层医疗机构作为公共卫生机构的重要组成部分，在宣传教育、疾病防疫和医疗信息传播等方面发挥着重要作用。基层医疗卫生体系改革是国家医疗卫生体系改革的重要组成部分，加强基层医疗卫生体系建设事关基层人民健康、社会和谐和地区经济发展。基层医疗卫生体系健康发展是多种因素共同作用的结果。因此，要从制度、经费投入、医药市场管理、基层人才队伍建设等方面建立长效机制，让基层医疗卫生体系更有效地为社会服务。

[1]马瑜红，李玲，侯艳丽，等.豫西南地区全科医生转岗培训现况的调查研究[J].中国全科医学，2014，17（4）：434-437.

[2]Zhai S，Wang P，Wang A，et al.A study on satisfaction with publicly financed health services in China[J].Global Health，2017（1）：67.

[3]Richard H，Lam T P，Zorayda L.亚太地区的基层医疗：挑战与解决方案[J].中国全科医学，2014，17（10）：1091-1092.

[4]Erin S，Jean Frederic L，Natalie C，et al.加拿大基层医疗改革的创新型及多元化策略[J].中国全科医学，2015，18（31）：3769-3772．

[5]Edmiston E K，Donald C A，Sattler A R，et al.Opportunities and gaps in primary care preventative health services for transgender patients：A systemic review[J].Transgend Health，2016，1（1）：216-230.

[6]何颖，王德肖.医学院校全科医学教育对医学生基层医疗择业与兴趣的影响研究[J].中国全科医学，2014，17（13）：1521-1523.

[7]Tam D Y，Vo T X，Wijeysundera H C，et al.Transcatheter vs surgical aortic valve replacement for aortic stenosis in low-intermediate risk patients：A meta-analysis[J].Can J Cardiol，2017，33（9）：1171-1179.

[8]刘玉.农村基层医疗队伍现状分析与思考[J].中国初级卫生保健，2014，28（9）：13-14.

[9]Saunders A，Green R，Cross M.Making the most of person-centred education by integrating flipped and simulated teaching：An exploratory study[J].Nurse Educ Pract，2017（19）：71-77.

[10]Mueller Y，Mpala Q，Kerschberger B，et al.Adherence，tolerability，and outcome after 36 months of isoniazid-preventive therapy in 2 rural clinics of Swaziland：A prospective observational feasibility study[J].Medicine（Baltimore），2017，96（35）：7740.

[11]Pembe A B，Mbekenga C K，Olsson P，et al.Why do women not adhere to advice on maternal referral in rural Tanzania？Narratives of women and their family members[J].Glob Health Action，2017，10（1）：1364.

[12]邱进行.加强基层医疗机构建设提升基层医疗服务能力[J].中国农村卫生，2017（8）：85-86.

[13]Ongeri L，Mc Culloch C E，Neylan T C，et al.Suicidality and associated risk factors in outpatients attending a general medical facility in rural Kenya[J].J Affect Disord，2017（22）：413-421.