贯穿全科思维的课程教学改革设计

周少博，谭 娟，洪海峰，郭宇燕

（广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120）

随着我国经济的高速发展和人们生活水平的提高，人均寿命日益增长，老龄化速度加快，慢性病和老年性疾病逐渐成为疾病谱的主导。与此同时，人们对健康和卫生服务的需求越来越多，“看病难”问题成为社会热点。为了解决这些问题，政府明确提出要大力发展社区卫生服务和全科医学。然而，由于我国全科医学教育起步较晚，加之长期以来认识不足，政府重视程度不够，全科医学教育发展缓慢，停滞不前。目前我国主要是借鉴一些发达国家的全科医学教育经验，利用现有的医学教育资源，初步建立了一套全科医学教育培训体系，但大部分内容仍停留在设计构想层面，许多与之配套的具体措施和教学改革方案尚处于探索完善阶段[1，2]。因此，目前医疗体制改革的关键是加强全科医学教育，培育更多素质过硬的全科医师补充到基层医疗卫生队伍。开展具有特色的全科医学教育是新形势下医学院校的必然趋势，同时也是学校实现办学理念和人才培养目标的新途径[3]。我校临床医学专业学生虽然毕业后就业面较宽，但大部分仍要到基层一线如县级医院或社区、乡镇医疗单位进行全科医学工作。目前本科医学课程规划普遍全面、专业，仍然按照传统培养医学精英和学科专业人才模式进行设计，这显然不适合全科医生的需要。眼科学是一门专业性非常强的临床二级学科，学科面较窄，但眼科疾病发病率较高，且与很多全身性疾病有着广泛联系。如何本着学以致用原则，有针对性地进行全科教学设计，使学生结合今后工作需要更好地掌握专业知识，值得教师深入思考和认真研究。

1 基于全科理念的眼科学课程改革总体思路与方向

目前很多地方医学院校虽然已经开设了专门的全科医学课程，但仍然局限于选修课范畴，没有将全科医学思想内涵和教育理念融入整个课程体系。大多数医学院校临床医学专业课程体系设置存在较多不足，首先是基于传统生物医学模式建立课程体系，过分强调医学专业知识，忽视人文医学知识，重治疗轻预防，针对社区、农村基层卫生服务的课程极少；其次，在课程教学方式上，重理论轻实践，学生动手机会少，操作能力差，难以适应基层医疗卫生岗位[4]。按照这种教学模式培养的学生，显然不能满足目前全科医生的能力要求。

当然，眼科学课程也存在同样的问题，基本上沿袭过去的精英教育模式，普遍存在教学目标偏高、过于注重基本理论、课程内容多而全、教学方法陈旧等缺点，理论与实践脱节，学生实际操作能力差，难以适应基层医疗卫生工作。因此，我们在明确现阶段人才培养目标基础上，对眼科学课程改革思路进行总体设计，确立以发展全科医学教育为目的、以适应社区卫生工作和社会需求为具体目标的眼科学教学改革方向，并做出战略部署。教学改革的第一要务是找准社区卫生工作对眼科学教学的要求，最重要的措施是进行深入的调查研究。笔者从2014年开始对广州市主要社区医院进行了调查摸底，深入到广州市各区医疗工作开展较好的基层社区医院，对主治医师以上职称医生进行问卷调查，了解到目前社区全科医生队伍工作状况及对眼科学教学的要求。问卷内容主要包括：（1）日常工作中，有多大比例的工作需要应用到相关眼科知识？（2）在学校期间学习的眼科学知识对目前工作的帮助情况如何？较欠缺的地方有哪些？（3）结合自己的工作对眼科学教学内容、教学方法以及教学设置提出建设性意见。眼科教研室对反馈结果进行了认真总结，并组织有经验的教师一起讨论，确立了适应社区医疗需求的新的眼科学课程体系。

2 基于全科理念的教学大纲和课程设置

传统眼科学课程教学内容丰富、涵盖面广，具有一定深度和难度，但是受学时限制，这些教学内容不可能都在课堂上讲授，必须加以优化[5]。考虑到知识的实用性和时效性，我们根据调查问卷结果，对教学大纲进行了适当修订和调整，对眼科学所有课程重新进行布局和设置。压缩眼科学基础、斜视与弱视、眼眶疾病等以前学过或专业性太强的课程学时，把全科医生工作中接触较多的一些内容作为重点，如眼科急诊与处理、高血压及糖尿病视网膜病变、眼睑疾病及眼表疾病等。而对一些少见、罕见眼病等则略讲或不讲，留给学生自学。

调整课程设置，在总学时（36学时）不变的情况下，将理论学时与实践学时的比例由原来的2∶1调整为1∶1。传统教学强调系统理论知识的掌握而忽视实践，其结果是学生学完后很快就将知识遗忘了。因此有意识地增加实验和实习学时，从长远来讲对学生知识掌握和学习效果提升更加有益。时间安排上，理论课与实践课交替进行，改变原来先集中讲授完理论再进行实验和临床见习模式。例如，讲授完眼科解剖与生理课后，就安排眼球解剖实验课，这样可以大大提高学生对知识的掌握程度。在以前，学生普遍反映学习完所有课程后，前面大部分内容已经基本忘记了，这个时候去临床见习，就会出现理论与实践脱节。现在学习完某一个疾病后立即进行临床见习，所学理论知识得到巩固，这样学生印象更加深刻，知识掌握更加牢固。此外，理论讲授也不完全按课本顺序进行，授课方式灵活多样，根据课程内容确定。

3 贯穿全科思维的创新性教学方法的应用

结合课程内容采用传统讲授法（LBL）、基于问题的教学法（PBL）和案例教学法（CBL）等多种教学方法。LBL教学法是以授课为基础的学习模式，采取全程灌输式教学，主体是教师，一切活动以授课为中心进行。LBL教学法能让学生在短时间内学习较多理论知识，特点是以纵向知识体系展开教学，但是缺少学科间的横向联系，学生遗忘较快[6]。PBL教学法打破了学科界限，以问题为中心，以学生为主体，教师只进行必要的引导。这种教学方法的特点是从以知识传授为中心转向以能力培养为中心，从教师自我思维转向学生群体思维，从追求学习结果转向注重学习过程，从教师“一言堂”转向学生“群论坛”[7]。CBL教学法是在教师指导下，学生对案例进行思考、分析、讨论等，从而加深对基本原理和概念的理解[8]。由于CBL教学法可以有效培养及提高现代医学生分析和解决问题能力，已经广泛应用于国内外高等医学教育[9]。

结合眼科学课程实际，笔者认为眼科学绪论、眼科解剖、组织和生理等基础课程理论性较强，知识点也较固定，可以采用LBL教学法。对于青光眼和视路疾病等课程，其内容涵盖基础和临床，知识交叉与联系较多，因此采用PBL教学法学生能更深入地理解和掌握。而对于眼外伤、眼与全身病等内容，可以采用CBL教学法，通过具体的案例学习使学生印象更深刻。另外，对于常见的眼睑泪器病、眼表疾病和白内障等疾病，则可以在临床见习过程中学习，使学生更容易接受和掌握。同时，综合采用各种教学方法也避免了单一教学方法过于枯燥的弊端，显著提高教学效果。

4 基于全科理念的教学评价

教学评价是教学体系的重要组成部分，是直接反映教学效果的手段和工具，建立客观公正的教学评价体系是教学改革的重要内容之一。以往学生眼科学课程成绩评定采用“理论考试成绩+平时成绩”模式，理论考试成绩占80%，平时成绩占20%。这种考核方式的弊端在于过分重视理论学习，且只通过一次考试来评定成绩，未对学生学习过程做出客观评估，也未对学生临床操作技能做出评价[5]，因此不够全面和公正。可以将学生眼科学课程总评成绩分为理论考试成绩、技能操作考试成绩及平时成绩3部分，降低理论考试成绩权重（只占40%），提高平时成绩权重（占30%），增加技能操作考试成绩（占30%）。其中平时成绩包括学生考勤、作业完成情况、提问及教学过程中的表现等。通过对眼科学课程考核方式的改革，可以提高学生眼科实际操作能力，使其学习态度更加端正，同时激发了学生对眼科学理论知识学习的积极性与主动性，从而对知识的掌握更加牢固。

总之，发展全科医学教育是目前医学教育改革的大方向，各项与之配套的教学改革措施正在制定和完善之中。眼科学作为临床医学的一门重要课程，急需进行教学改革以跟上时代的步伐。始终贯穿全科思维，制定与全科医学教育相适应的教学大纲和教学目标、建立客观公正的教学评价体系、采用多种教学方法相结合的创新性教学模式，是推动全科医学教育背景下眼科学课程教学改革的重要内容和新思路。

[1]李长明.关于当前医疗改革、社区卫生服务和全科医学建设的三点思考[J].中国全科医学，2014，17（1）：1-2.

[2]续岩，王维民，王宪.全科医学课程体系建设的探索与实践[J].中华医学教育杂志，2012，32（3）：321-323.

[3]汪鑫，朱玉华.五年制临床医学专业学生加强全科医学教育的实践[J].医学理论与实践，2009，22（3）：364-366.

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[5]宋念艺，袁岳沙，朱炎华，等.眼科学课程教学改革与实践初探[J].医学理论与实践，2015（3）：410-412.

[6]杨银，张宇成.以框架为基础的3种教学方式的比较[J].基础医学与临床，2014，34（8）：1155-1157.

[7]田恩伟，晁志，汤慧敏.基于PBL教学模式的药用植物学教学改革[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（2）：14-16.

[8]张家军，靳玉乐．论案例教学的本质与特点[J]．中国教育学刊，2004，17(1）：48-50.

[9]刘冬梅，李洋，刘正峰，等.案例教学法在眼科学实验课教学中的应用[J].医学理论与实践，2016，29（19）：3429-3430.