枢椎棘突综合征诊断标准※

芦文娟杨才德

（1 甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃 兰州 730000；

2 兰州大学第一医院东岗院区中西医结合科，甘肃 兰州 730020）

“枢椎棘突综合征”是以枢椎棘突压痛为主要特征，伴或不伴有椎动脉、交感神经和枕颈部疼痛等症候群，通过针对性治疗又取得良效的一组疾病[1]。随着社会的发展，在快节奏、高压力的生活环境里，颈椎病是临床常见病、多发病，发病人群以久坐办公室人群为主。据调查颈椎病在30岁以上人群中发病率约为10% ，其中40～50岁者约占25% ，50～70岁者占50% 以上[2]。目前，国际上将颈椎病分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病、混合型颈椎病，并给出了相应的诊断标准。在临床上，一些病人不但具有上述分型的症状，还具有一些独立症候群的特征，或者只具备国际诊断标准中的一条，但颈部不适症状明显。所以现将其不能明显分型的颈椎病称为“枢椎棘突综合征”。此次研究通过对颈椎病症状和体征进行统计研究，论证杨才德等提出的“枢椎棘突综合征”的诊断标准[1]。并论述杨氏埋线针刀枢椎棘突松解术在此病中的优势。

笔者对近几十年来中西医治疗各型颈椎病的相关文献资料进行收集并整理，分析发现各型颈椎病的诊断存在牵强现象。

1 资料与方法

1.1 文献资料来源 通过计算机检索中国期刊全文数据库 (CNKI)、中国生物医学文献数据库 (CBM)、中文科技期刊全文数据库 (VIP)、中国重要会议论文集全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、万方数据库中关于中西医治疗各型颈椎病的相关文献[l1]，即颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病、混合型颈椎病6种类型颈椎病，进行收集。

1.2 纳入标准 具有明确的关于中西医治疗颈椎病的病案文献，包括各研究颈椎病的相关文献和临床病历观察分析文献资料；对于综述性文献，参考其参考文献，符合条件的原始文献纳入统计，综述中的论述无原始文献，则按综述的描述进行统计。

1.3 文献检索方法 在数据库用主题词检索方法进行检索，限定关键词或题名，由此组成文献检索式进行电子检索，通过仔细阅读文章进行初筛；初步筛选的文献进行逐一全文阅读，参照上述的纳入标准进行选择，下载全文；以CNKI和万方论文数据库为主库，检索文献的年限无限制，计算机检索式 (关键词)颈椎病&临床表现、颈椎病&治疗。在甘肃中医药大学图书馆，搜索治疗颈椎病的相关医案，将符合纳入标准的病案纳入资料数据库。

1.4 资料处理及数据分析 将收集到的原始数据按照证素辨证学的相关内容整理计算后录入计算机，用Excel建立各型颈椎病的病史、症状、体征三个要素的研究数据库；采用SPSS 22.0软件对数据进行频数描述与分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 从数据库中检索出符合纳入标准的有关文献600篇，通过仔细阅读，人工排除部分文献中不包含病例的文章325篇，将剩余275篇文章继续阅读筛查，共收集到313例可用病案；从本校图书馆检索出关于颈椎病的书籍共10本，按照同样方法，收集病案112例。最后，按照上述纳入标准，收集到共计425例合格病案。

2.2 与现行临床诊断标准对比 通过将收集到的425例合格病案逐一与现行各型颈椎病的诊断标准进行验证发现，完全符合国际指南标准的只占其中的23.06%。其余的76.94%并不完全符合诊断标准，可纳入“枢椎棘突综合症”的范畴。例如：临床上常用的椎动脉型颈椎病的诊断标准为：①曾有猝倒发作，并伴颈性眩晕。②旋颈试验阳性。③多伴有交感神经功能失调方面的症状。④X线摄片示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。但有相当一部分患者只有枢椎棘突的压痛和旋颈试验阳性，并无其他诊断要素，甚至经颅多普勒对椎动脉和基底动脉的检查也并无异常。再如交感神经型颈椎病，其诊断标准和临床表现为：眼睑无力，视力模糊，眼窝胀痛，瞳孔扩大，头痛，流泪，头晕，偏头痛，枕颈痛，心动过缓或过速，心前区痛，四肢凉或手指发红发热，血压增高，一侧肢体多汗或少汗等；X线片可见钩椎增生，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位，椎间孔变狭窄，椎动脉造影有受压现象。但其中有一部分患者，除了具有枢椎棘突的压痛和“交感”表现，X线和椎动脉并无异常。再如，颈型颈椎病以颈活动受限，枕颈部痛，颈肌僵硬，有相应压痛点以及X线片示颈椎生理弧度在病变节段改变为诊断依据，但一部分只有枢椎棘突的压痛和颈部不适，并没有其他的不适症状。结果见表1：

表1 标准对照频率表

经文献整理，从不能完全符合颈椎病分型诊断标准的327共提取7个病史要素，20个症状要素，10个体征要素。按照出现频次的由高到低排列，病史要素中以年龄在30岁以上、有慢性劳损或外伤史、颈椎退行性病变居于前3位，平均约占到总数的83.76%；症状要素中以颈肩背疼痛、头痛头晕、颈部板硬、上肢麻木居于前4位，平均约占到总数的69.80%。体征要素中以枢椎棘突压痛、摸到条索状硬结、压头试验阳性、旋颈试验阳性、X线摄片异常居于前5位，平均约占到总数的88.38%。结果见表2、表3、表4。

表2 病史要素分布规律

表3 症状要素分布规律

表4 体征要素分布规律

3 讨论

从上面的文献研究可以看出，杨才德主任提出的“枢椎棘突综合症”概念在临床诊断和治疗中有很高的使用价值。现将“枢椎棘突综合症”的诊断标准归纳分析如下：

3.1 有慢性劳损或外伤史，或有颈椎退行性病变 从上述数据分析中可以看出，有慢性劳损或外伤史，或有颈椎退行性病变分别占“枢椎棘突综合征”总数的83.76%和74.12%，这说明，慢性劳损或外伤史，或有颈椎退行性病变是“枢椎棘突综合征”的主要原因之一。退变是指变性特定组织、细胞或者器官随着受伤、疾病或年老而导致的相应的功能的削弱或丧失，而形成的逐渐的变质[3]。退行性病变是颈椎病发生根本因素之一，慢性劳损、咽喉部炎症、发育型椎管狭窄、头颈部外伤、后纵韧带骨化等都有影响。在临床上，退变主要指的是骨质增生、椎间孔狭窄、椎体形态改变、椎间隙狭窄和阶段性不稳定。但需要注意的是：1）颈椎退行性病变不等于颈椎病，只有因退变继发了对周围组织的压迫，同时也存在椎间关节的不稳定，才会出现相应的症状和体征，才能诊断为“枢椎棘突综合征”。2）如果颈椎退行性病变合并有颈椎先天性畸形、后纵韧带骨化、发育性椎间管狭窄、黄韧带骨化时更容易发病。3）脊髓对动态性的压迫耐受性较差，而对静态压迫的耐受性很强。

3.2 多发于30岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视者，往往呈慢性发病 在病史要素规律的分析中我们可以看到，发病年龄在三十岁以上者占91.74%，由于现代社会的需要，长期的伏案工作，以及普遍存在的低头长时间看手机的现象，使得颈椎的生理曲度和生理解剖逐渐发生了变化。而人体在30岁以后，机能代谢处于下降趋势，人体的机能开始走下坡路，因此，30岁以上的中年人，且有长期低头工作者或习惯于长时间看电视者等不良因素在内的人更容易患“枢椎棘突综合征”。

3.3 颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木等症状明显 从上述的症状要素分布规律中我能看出，颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木为“枢椎棘突综合征”最常见的伴随症状，平均占总数的69.80%。其中以颈、肩背疼痛症状所占比例最高，占总数的87.16%。颈部板硬占总数的66.97%，这两个症状与退变继发的对周围组织的压迫，后纵韧带骨化、黄韧带骨化有明显的关系。病理机制为纤维环纤维排列断裂、紊乱、椎间盘脱水程度增加，导致椎间盘的张力下降，从而可以引起椎间的松动。椎体的失稳一方面可以引起椎体间的出血或者水肿，直接刺激分布于椎间周围的窦椎神经末梢，从而使颈部出现胀、痛、酸等临床症状，而另一方面椎节的失稳会直接导致颈部各肌群之间的失衡而引起肌肉的防御性痉挛；头痛头晕占总数的67.58%，多数学者认为是其发病机理是因为颈椎或颈椎间盘退变引起失稳，刺激椎动脉周围的交感神经丛，从而引起椎动脉痉挛狭窄，而另一侧失代偿，引起椎动脉供血不足，出现相应的头痛头晕的症状，而由于上关节突骨质或增生椎体侧方钩椎关节压迫椎动脉引起供血不足则较为少见[4]。上肢麻木占“枢椎棘突综合征”总数的57.49%，目前认为，其机制在于：1)机械压迫因素，因颈椎间盘的退行性改变，颈椎的钩椎关节、关节突、黄韧带肥厚增生，以及颈椎间盘突向外后侧等压迫神经根[5]。2)李先辉等[6]认为肿瘤坏死因子-α （TNF-α全称tumor necrosis factor-α），是导致根性痛的病理生理过程中的重要因素。同时外周血中的TNF-α的浓度和TNF-α的表达程度与患者的疼痛程度呈明显正相关。

3.4 枢椎棘突压痛，疼程度痛双侧往往不对称，可摸到条索状硬结 上述体征要素分布规律中，枢椎棘突压痛的频率高达98.17%，枢椎的特点是其椎体有一个向上的齿突，齿突寰椎椎体的一部分。随着发育脱离寰椎而同枢椎椎体融合而成的。齿突与寰椎前弓后面形成关节，椎体上方在齿突的两侧各有一向上的关节面与寰椎连接形成小关节。棘突宽大且分叉，横突较小且略朝下。第二颈神经从关节的后方通过。当枢椎小关节发生增生或者错位，压迫相应的颈神经从而发生疼痛。条索状硬结的发生是因为后纵韧带骨化和黄韧带骨化而形成的。

3.5 伴或不伴有颈部活动功能受限 肩胛骨内上角常有压痛，或臂丛牵拉试验阳性，或压头试验阳性，或旋颈试验阳性。

从上述体征要素分布规律中可以看出，压头试验阳性和旋颈试验阳性所占比例较高，分别为88.99%和84.03%，而颈部活动功能受限，肩胛骨内上角常有压痛，臂丛牵拉试验阳性等要素不足70%。目前认为，出现这些体征的机理为个神经根受压而产生的而不症状，其主要症状大致如下：C8神经根受累为表现为肩胛、前臂内侧及肩胛间区疼痛，小指感觉异常，肱三头肌腱反射下降，手内在肌肌力下降。C7受累表现为肩胛骨、前臂中段疼痛及肩胛间区，示指、中指感觉异常部分病例累及环指，肱三头肌肌力下降并肌腱反射下降或消失。在C6表现为肩胛上区及前臂外侧疼痛，拇指感觉异常部分病例累及示指，三角肌、肱二头肌肌力下降，肱二头肌腱反射下降或消失；C5神经根受累为颈侧及肩顶痛，部分病例可见上臂外侧痛，三角肌肌力下降肱二头肌腱反射下降[4]。

3.6 X线摄片显示正常或异常 X线片主要表现为生理曲度及序列异常，椎体周缘骨质增生，钩椎关节退变，椎间隙狭窄，椎间孔变小变形，韧带钙化等[7]。X线平片检查不仅能够反映病变的范围、部位和程度，还可以排除症状相似的其它疾病，与其他疾病进行鉴别。因此X线平片检查对“枢椎棘突综合征”的诊断有一定的价值。但是很多“枢椎棘突综合征”的患者X线检查并不能发现异常。单独靠X线平片检查来确诊也是不确切的。在临床中常有X线表现与临床症状不一致的情况发生，这种不一致性多因附近软组织的肥厚、肿胀、变性和痉挛压迫周围神经，由于X线平片对密度的分辨率不高，不能够直接的反映软组织病变，而只有当脊髓、骨质、椎间盘等发生病变引起骨化改变时才能得到诊断。因此，当X线片出现骨关节改变的征象时已不是颈椎病的早期了。所以不能将X线的改变作为确诊“枢椎棘突综合征”的标准。

综上所述，“枢椎棘突综合征”是颈椎病范畴中的新概念，通过大量临床研究，将其诊断标准归纳为：1） 有慢性劳损或外伤史，或有颈椎退行性病变；2）多发于30岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视者，往往呈慢性发病；3）颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木等症状明显；4）枢椎棘突压痛，疼程度痛双侧往往不对称，可摸到条索状硬结；5）伴或不伴有：颈部活动功能受限，肩胛骨内上角常有压痛，或臂丛牵拉试验阳性，或压头试验阳性，或旋颈试验阳性；6）X线摄片显示正常或异常。

[1]杨才德.针刀治疗枢椎棘突综合征102例[J].心血管病防治知识，2013(10):86-89.

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[3]董白石.颈椎病诊断与治疗分析[J].中国伤残医学，2014，22(7):294.

[4]柯于麟，汪祖光.综合治疗椎动脉型颈椎病152例临床分析[J].按摩与导引，2006，22(9):12.

[5]王天仪.神经根型颈椎病的诊断定位与治疗进展[J].中国误诊学杂志，2008，8(27):6570-6572.

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