1 407例酒精依赖住院患者抗菌药物应用调查与分析

李焕芬，朱利芳，陈永新

(新乡医学院第二附属医院药学部，河南 新乡 453002)

长期大量饮酒可引起肝硬化、消化性溃疡、贫血、心肌病、营养不良及维生素缺乏等多方面的疾病，危害人体健康。酒精依赖患者免疫功能降低，因此，其感染发生率和抗菌药物使用率均较高。现对近年来新乡医学院第二附属医院(以下简称“我院”)酒精依赖住院患者抗菌药物的使用情况进行回顾性分析，以促进合理用药，提高医疗质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息系统中调取2015年1月—2017年6月我院所有出院诊断为多种药物和特指精神活性物质所致精神和行为障碍的出院病例共1 438例，其中吸毒患者31例，酒精依赖患者1 407例。

1.2 方法

根据预先设计好的调查登记表，对酒精依赖住院患者的基本信息(年龄、性别、住院时间、感染诊断及是否伴有震颤性谵妄或戒断性癫痫等)和抗菌药物使用情况(用药指征、选用药品、用法与用量、疗程及联合用药等)逐项登记，并进行统计与分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

1 407例酒精依赖住院患者中，216例使用了抗菌药物，抗菌药物使用率为15.35%。入院时伴发震颤谵妄或(和)癫痫患者108例。伴发震颤谵妄或(和)癫痫患者抗菌药物使用率明显高于未伴发震颤谵妄或(和)癫痫患者，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 伴发震颤谵妄或(和)伴发癫痫与未伴发患者抗菌 药物使用率比较 Tab 1 Comparison of application rate of antibiotics between patients complicated with delirium tremens or (and) epilepsy and patients without delirium tremens or (and) epilepsy

2.2 患者发生医院内感染部位分布

1 407例酒精依赖住院患者中，发生医院内感染者136例，均使用了抗菌药物治疗，医院感染率为9.67%。下呼吸道感染、上呼吸道感染和胃肠道感染的发生率较高，见表2。

表2 患者发生医院感染部位分布 Tab 2 Distribution of hospital infection site

2.3 不同部位感染抗菌药物使用情况

抗菌药物使用率排序居前3位的分别为下呼吸道、上呼吸道和皮肤外伤；216例使用抗菌药物的患者中，治疗性用药191例(占88.43%)，预防性用药25例(占11.57%)，见表3。

表3 不同部位感染抗菌药物使用情况 Tab 3 Application status of antibiotics in different hospital infection sites

2.4 不同部位感染抗菌药物联合应用情况

216例使用抗菌药物的患者中，单一用药116例(占53.70%)，二联用药99例(占45.83%)，三联用药1例(占0.46%)，见表4。

表4 不同部位感染抗菌药物联合应用情况 Tab 4 Drug combination of antibiotics in different hospital infection sites

2.5 使用例次数排序居前3位的抗菌药物类别及具体药品

使用例次数排序居前3位的抗菌药物类别分别为β-内酰胺类、氟喹诺酮类和硝基咪唑类，见表5。

表5 使用例次数排序居前3位的抗菌药物类别及具体药品 Tab 5 Categories and specific drugs of the antibiotics ranked by number of application cases

注：因存在联合用药，故合计例次数>216

Note：because of the existence of combined drugs, the total number of cases was more than 216

2.6 标本送检率

216例使用抗菌药物的患者中，35例进行了细菌培养，标本送检率为16.20%。其中，仅3例阳性，均为凝固酶阴性葡萄球菌(1例为耐多药菌)；其余培养结果均为无细菌生长。

3 讨论

3.1 酒精依赖患者使用抗菌药物注意事项

患者使用某些药物前后若饮酒或接触含乙醇的物质，会出现面红、头痛及恶心呕吐等神经系统和心血管系统、消化系统等一系列的临床表现，即双硫仑样反应[1]。能引起双硫仑样反应的抗菌药物包括头孢菌素类、硝基咪唑类和其他类等。含甲硫四氮唑侧链的头孢菌素类抗菌药物可与乙醛脱氢酶结合形成稳定复合物，使乙醛脱氢酶失活，阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起双硫仑样反应[2]。鉴于药物在体内的消除需要一定时间，被抑制的乙醛脱氢酶的恢复也需要一定时间，因此，建议在使用上述抗菌药物期间及停药后5～7 d内，避免饮酒或进食含乙醇的制品、用乙醇进行皮肤消毒或擦浴等[3]。我院会在酒精依赖患者入院时记录其末次饮酒时间和饮酒量，如果需要抗感染治疗，会充分考虑乙醇代谢时间等因素或选用不会引起双硫仑样反应的抗菌药物，并在抗菌药物使用过程中密切监测不良反应发生情况。

3.2 震颤谵妄、癫痫发作与感染的关系

慢性酒精中毒或酒精依赖人群的癫痫患病率远高于普通人。一旦患者出现酒精戒断性癫痫发作，则至少有1/3的患者会发展为震颤谵妄。震颤谵妄是严重的酒精戒断症状，通常在末次饮酒后48～96 h出现，约5%的酒精戒断患者会发生震颤谵妄[4]。王桂英等[5]研究指出，震颤谵妄与患者血小板、血红蛋白、红细胞及血钾水平显著降低，天门冬氨酸氨基转移酶、谷氨酰胺转移酶及肌酸激酶等水平显著升高有关。本调查所纳入的病例均为酒精依赖患者，部分患者入院时诊断伴发震颤谵妄或(和)癫痫。

本调查结果显示，伴发震颤谵妄或(和)癫痫患者抗菌药物使用率明显高于未伴发震颤谵妄或(和)癫痫患者。伴发震颤谵妄患者出现意识障碍时，保护性咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，容易误吸鼻咽部分泌物进入肺内，发生肺部感染[6]。胡晓华等[7]研究发现，急性感染性疾病对发生震颤谵妄的影响最大，是慢性酒精中毒者发生震颤谵妄的危险因素之一，震颤谵妄与感染可能互为因果。伴发癫痫者可能与患者服用抗癫痫药引起白细胞、中性粒细胞计数降低[8]而导致免疫功能降低，易发生感染有关；其次，吸入性肺炎是癫痫持续状态最常见的并发症[9]，由于昏迷、抽搐，口腔内分泌物不能及时排出，极易误吸，导致吸入性肺炎；再次；癫痫发作可能会突然意识丧失，全身抽搐跌倒而致外伤。

3.3 感染部位

不同于普通精神科[10-11]，酒精依赖患者中抗菌药物使用率最高的为下呼吸道感染，其次为上呼吸道感染、皮肤外伤感染。发生医院感染的患者中，感染部位也主要为下呼吸道，其次为上呼吸道和胃肠道。酒精依赖患者由于长期大量无节制饮酒，导致机体营养不良、免疫功能低下和中枢神经系统结构、功能损害，极易发生肺部感染[12]；另外，与患者伴发震颤谵妄和癫痫有关。

3.4 抗菌药物的预防性应用

本调查结果显示，皮肤外伤感染的酒精依赖患者的抗菌药物预防性使用率最高，为63.64%。皮肤外伤主要有擦伤、切割伤和挫裂伤等，多为患者醉酒或癫痫发作所致。对于污染和感染伤口，应根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药物[13]。但由于皮肤外伤的预防性用药没有相应的标准和指导原则，需根据伤口深浅、污染程度等具体情况制订相应的治疗方案。临床药师建议，如果创口较浅、范围不大及污染不严重，可加强伤口清创和局部消毒换药处理，不必全身性预防性使用抗菌药物。

3.5 抗菌药物的联合应用

酗酒是感染耐药肺炎链球菌的危险因素。对于酒精依赖患者，可选用的抗菌药物有青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂和第2、3代头孢菌素，口服给药；或者上述药物与多西环素、米诺环素或大环内酯类抗菌药物联合应用；或者单独应用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物[14-15]。我院酒精依赖患者中发生下呼吸道感染患者的抗菌药物二联使用率达80%，多为头孢菌素类抗菌药物与左氧氟沙星联合应用。相关指南指出，此种情况下的经验性用药无需联合应用抗菌药物。

综上所述，我院酒精依赖住院患者预防性应用抗菌药物和联合应用抗菌药物方面存在一定的问题。临床医师在使用抗菌药物治疗时，应参考最新的诊疗指南，考虑多方因素，制订合理的治疗方案。积极预防和治疗震颤谵妄、癫痫可能会降低感染的发生概率，进一步降低抗菌药物使用率。同时，应提高标本送检率，明确致病菌，促进目标治疗、减少经验治疗，达到更有针对性地治疗的目的。

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