ICU患者谵妄筛查现状及研究进展

钟晓媛 褚敏娟

谵妄是一种急性的认知障碍,其主要表现为意识模糊、思维混乱以及注意缺损等[1]。随着研究的深入发现,部分患者仅会表现出谵妄症状群中的部分症状,这一现象被称为亚谵妄综合征(SSD)[2]。SSD是一种发生在谵妄前驱期、缓解期或独立于谵妄发生的轻度谵妄综合征。有报道显示,ICU患者谵妄发生率高达75%[3],SSD发生率为36%[4]。谵妄影响患者的血流动力学稳定,导致人机对抗、非计划性拔管等情况[3]；尚无大量数据支持,SSD不会导致患者死亡[4]。正确有效的筛查是识别谵妄的前提,然而目前谵妄筛查现状不容乐观,谵妄的发生率高、危害重,ICU谵妄仍处于发生比例高、长时间漏诊的情况[5]。本文将对国内外ICU患者谵妄筛查现状及医护人员在使用谵妄筛查工具中可能存在的问题进行汇总综述,现报道如下。

1 医护人员谵妄筛查执行力不足

Carsten等[6]对德国559名ICU医护人员调查发现,尽管患者出现了疑似症状,却只有50%不到的患者接受了谵妄筛查,且在被筛查的患者中只有57%的医护人员使用了有效的筛查工具。对意大利护理人员的调查发现,其中80%认为ICU意识模糊量表(CAM-ICU)中的躁动镇静(RASS)评分是容易理解的,48%的人不愿意使用量表。李智等[7]对某医院ICU护士谵妄评估现状调查发现,仅有14.5%的护理人员使用工具筛查谵妄。关于医护人员谵妄筛查执行力不足的原因如下：

1.1 相关知识缺乏 ICU医护人员谵妄相关知识缺乏,对谵妄筛查工具的了解更少,王俊锋[8]引用裴娜等编制的谵妄知识问卷(信度Cronbacha系数为0.759,内容效度指数CVI为0.812)对郑州市某三甲医院120名工作年限超过6个月的ICU护士进行调查,发现未接受谵妄教育培训的ICU护士占61.67%,谵妄筛查工具相关条目平均得分率仅为33.80%,且职称越低、ICU工作年限越短,谵妄筛查工具相关得分越低。白睿敏等[9]对郑州市7所综合医院267名ICU工作年限超过6个月的护士进行谵妄相关知识调查,发现未接受谵妄相关知识培训的护士占41.46%,ICU护士对获得谵妄筛查量表的相关知识的意愿最为迫切,这与研究一致[6]。

1.2 ICU护士谵妄筛查正确率低 Traube等[10]研究显示,能持续性系统性评估ICU患者精神状态的护士仅占18.6%。朱读伟等[11]也提出,护士对谵妄的识别率仅为13.8%。裴娜等[12]采用“体验式学习理论的谵妄教育培训方案”对50名ICU护士进行为期1个月的培训,于培训前后3个月对此50名护士进行谵妄知识问卷调查,发现培训前ICU护士谵妄筛查漏诊率为63.3%,培训后谵妄筛查漏诊率为50%[12],因此此次培训是有效的,但文中未提及护士筛查漏诊的具体原因。

1.3 不同类型的谵妄筛查准确率差异较大 谵妄分为兴奋型、抑郁型和混合型,兴奋型谵妄以躁动、烦躁不安、试图拔除各种管道为特征；抑郁型以感情淡漠、言语减少、嗜睡为特征；混合型兼具两者的典型特征[13]。躁动镇静量表(RASS)对谵妄的类型进行分型,患者发生谵妄时RASS评分持续在1—4分为兴奋型谵妄,持续在0—3分为抑郁型谵妄,如果患者同时有兴奋型和抑郁型的表现,则为混合型谵妄[14]。meta分析显示,抑郁型谵妄发生率为17%,其次是混合型谵妄,而兴奋型谵妄的发生率仅为4%,在所有谵妄患者中抑郁型谵妄患者最常见,与孙建华[15]等报道一致。孙建华等[15]研究指出,临床护士对兴奋型谵妄筛查准确率较高,约为77.8%,主要与其临床表现明显有关；抑郁型谵妄筛查准确率较低,仅为17.6%,抑郁型谵妄筛查准确率低的原因主要与其临床表现不易被护士察觉有关。在漏诊谵妄的患者中,抑郁型占94%。

1.4 经验性筛查 兴奋型谵妄虽因临床表现明显易被识别,然而有报道指出兴奋型谵妄易被识别与经验性筛查有关,李智等[7]提出,80.5%的护士凭借临床经验对患者进行谵妄筛查,其中49%的护士表示并不确定自己的经验是否能够正确的识别谵妄。2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》中已给出明确的推荐：使用正确有效的量表(CAM-ICU)或重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)能有效的帮助医护人员识别谵妄。

1.5 医护合作不佳 谵妄筛查量表适用于经过培训的所有医务工作者(医师、护士和康复师)[17],护士作为患者的密切观察者及接触者,在早期识别、监测ICU谵妄中发挥着桥梁作用[18],因此临床对于谵妄的筛查多由护士执行。临床医师对谵妄的关注较少,当患者出现谵妄时,只要不表现出非计划性拔管的行为,医师一般不采取特殊处理,这影响了护士谵妄筛查的积极性。另外医师对护士评估的结果不认可,也影响了护士谵妄筛查的积极性,且相对于谵妄,医师更关注的是患者实验室阳性指标是否出现变化等[19]。

综上,ICU患者谵妄筛查的现状不容乐观,医护人员谵妄筛查执行力不足,一方面与医护人员未接受系统的培训,对谵妄的了解多通过同事间的经验交流、科室讲座或是自主学习的方式获得,另一方面与谵妄的管理缺乏严格的质量控制体系有关[20],当缺乏完善的谵妄质量控制体系时,往往较难保证谵妄的管理实施到位。因此管理者在开展谵妄管理工作前一方面需要系统的进行谵妄相关知识的培训,有关CAM-ICU量表的具体操作流程及使用方法可参考相关的培训手册[21],另一方面需要加强对谵妄管理的质量控制。临床医护人员在进行谵妄筛查时,应对ICU患者每日进行筛查,当患者出现可疑行为时应及时筛查。

2 谵妄筛查工具应用现状及进展

为了早期识别、干预谵妄,谵妄筛查意义重大。CAM-ICU和检测重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)量表是筛查ICU患者谵妄最可靠及最有效的工具[22],因此被推荐为ICU谵妄筛查的常用工具。2019年谵妄管理专家共识提出应联合使用CAM-ICU和ICDSC对ICU患者进行谵妄筛查。CAM-ICU量表最初由Ely等人编订,用于机械通气患者谵妄的筛查,其敏感度为95%～100%,特异度为89%～93%,此量表包含4个维度,分别为意识状态急性改变或波动、注意力障碍、意识水平改变和思维混乱[23],此量表有具体的筛查流程,指导用语统一,评分客观性好[24],使用前不需要太多的培训,简单易操作,一般2～3 min即可完成评估,且对气管插管、年龄>65岁和疑似痴呆患者仍具有良好的敏感性和特异性,Kappa系数为0.88～1.0。国内学者对CAM-ICU量表进行汉化后仍具有良好的信效度[25]。

ICDSC量表可用于谵妄及SSD的筛查,此量表包含8个维度,分别为意识状态改变水平、注意力不集中、定向力障碍、幻觉、精神运动性兴奋或迟钝、不恰当的言语和情绪、睡眠清醒周期紊乱及患者24 h内有症状波动,总分8分,得分1～3分为SSD,得分≥4分为谵妄[26]。Bergeron[27]提出ICDSC量表易于临床使用,筛查时间短,且可用于有沟通障碍的患者,此量表的敏感度为99%,特异度为64%,特异度低与部分患者出现了类似谵妄表现的临床特征如精神分裂症有关,因此Bergeron提出此量表只用于谵妄及SSD的临床筛查,而非临床诊断。王儒林[28]对ICDSC量表进行汉化后得出此量表灵敏度为96%,特异度为80%,Kappa值为0.7,对国内ICU患者同样适用。

2.1 仅使用一种量表进行谵妄筛查 2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》提出对满足筛查条件的ICU患者应进行常规谵妄筛查,并推荐使CAM-ICU或ICDSC作为筛查工具。临床对谵妄筛查的研究多使用单一的量表,或是多种量表对比研究。2019年重症谵妄管理小组提出,在对ICU患者进行谵妄筛查时应联合使用CAM-ICU和ICDSC,有利于提高谵妄筛查,尤其是SSD诊断的敏感性。专家共识提出后,关于提高谵妄筛查阳性率及SSD筛查阳性率中量表结合使用方法的开始出现相关报道。

CAM-ICU及ICDSD各具特点,CAM-ICU敏感性及特异性均较高,对谵妄的筛查及预后的判断更为准确,但对谵妄只能做出阳性和阴性的定性诊断,且注意力障碍和思维混乱需要患者的配合参与[29],而ICDSC可对谵妄程度进行划分,区分谵妄和SSD,且不需要患者的配合参与。因此在对患者进行谵妄筛查时,因参考专家意见联合使用CAM-ICU和ICDSC两种量表,但共识中未提及二者结合使用的具体方法,查阅文献发现目前对二者结合使用的报道较少,所以基于研究目的不同,应结合不同的使用方法[30]。

2.2 谵妄筛查工具在使用中存在的障碍

2.2.1 躁动镇静量表(RASS)使用正确率不高 此量表由ICU医师、护士及药剂师合作编制,是评估患者意识水平可靠量表,评分为10分制,1～4分为患者躁动及焦虑,-1～-5分则患者镇静,清醒且平静状态记为0分[31]。CAM-ICU的使用是在RASS评分的基础上进行的,当患者RASS评分≥-3分时开始启动CAM-ICU筛查流程,CAM-ICU中意识水平的改变也是以RASS评分为标准进行判断的。因此RASS量表作为CAM-ICU筛查的基础,也起到至关重要的作用,但郭海凌[32]发现ICU护士RASS评分正确率为64%,且对RASS评估流程的掌握度也较低。因此在进行筛查量表使用培训时也不能忽视RASS量表的使用。

2.2.2 单一的量表在使用中存在的障碍 CAM-ICU量表筛查的结果阳性、阴性或无法评估,是由于患者的意识水平过低而无法评估患者意识内容,但并不表示患者未发生谵妄。CAM-ICU中注意力障碍和思维混乱两个特征需要患者配合参与,当患者不愿意配合(尤其是老年患者,沟通难度大)或者处于嗜睡、昏迷等状态时,护士使用此量表时存在困难,此结论与研究一致,研究还提出[12],视力障碍、听力障碍、患者文化程度低等也是影响护士使用CAM-ICU的原因之一。对于长期住院的ICU患者,每天使用同一筛查量表与患者沟通,次数较多时患者依从性也差。ICDSC量表特异度较低,容易导致出现类似谵妄表现的临床特征的患者被误诊为谵妄,此外此量表的筛查需要护士动态观察患者24 h[33]。

3 总 结

近年来随着对谵妄研究的深入,医护人员对谵妄管理的认识有了显著的提高,谵妄的管理更加以证据为基础、以患者为中心,但目前仍缺乏严格的质量控制体系,谵妄的管理包含筛查、监测、干预和预防等多方面的内容,正确有效的筛查是识别谵妄的前提,目前ICU谵妄存在发生比例高,长期漏诊的现状,这一方面与医护人员谵妄相关知识缺乏有关,另一方面与医护人员的谵妄风险意识不足有关,系统的培训已被证实能有效改善护士筛查谵妄的水平,对符合筛查条件的ICU患者每日进行系统的筛查,有助于提高谵妄筛查的阳性率。

2019年谵妄管理专家共识提出在谵妄筛查时应联合使用CAM-ICU和ICDSC,但目前关于二者结合使用的报道较少,且基于研究目的的不同,使用的方法各异,将来会有更多关于二者结合使用方法及使用效果的报道提供给临床医务工作者,以指导临床更好的工作。专家共识中提及,ICDCS筛查谵妄的优势之一在于ICDSC可对谵妄的程度进行划分,区分谵妄及SSD,然而国内外使用CAM-ICU筛查SSD的报道也不少见,Nathan等在使用CAM-ICU对患者进行筛查时,将CAM-ICU阳性筛查为谵妄,CAM-ICU阴性筛查为无谵妄,而CAM-ICU中任一特征阳性筛查为SSD,这也提示我们是否可以以此为研究方向,探索CAM-ICU在亚谵妄领域的应用效果。