缺血性脑卒中患者二级预防用药依从性现状及影响因素分析

杜海江，李晓霞

(1.漯河市第六人民医院药剂科，河南 漯河 462000； 2.通辽市第二人民医院临床药学科，内蒙古 通辽 028000)

缺血性脑卒中是我国城市及农村人口致死致残的主要原因，发病率呈逐渐上升趋势。二级预防又称临床前期预防，即在疾病的临床前期做好早期发现、诊断及治疗的预防措施，以阻止疾病进展，减少或避免并发症及后遗症，或延缓致残时间。研究结果显示，在改变生活方式的同时给予二级预防药物，可降低80%的脑卒中患者5年内血管事件复发的风险[1]。缺血性脑卒中的二级预防包括控制血压、血脂、血糖及有效抗栓治疗，患者的用药依从性与二级预防的效果密切相关，提高患者用药依从性对改善疾病最终结局意义重大。现以缺血性脑卒中患者对二级预防药物的用药依从性为切入点，探讨影响用药依从性的相关因素，以期为临床规范化用药及预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究采用横断面调查的方法，选取2015年10月—2017年3月漯河市第六人民医院(以下简称“我院”)神经内科收治的既往5年内诊断为缺血性脑卒中的患者190例作为研究对象。纳入标准：参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[2]，经头颅CT或磁共振成像检查等确诊为缺血性脑卒中；年龄>18岁；初次发病至调查时病程至少3个月。排除标准：脑出血或非缺血性的神经系统疾病者；存在严重心、肺、肝及肾功能障碍，血液系统疾病者；脑外伤、脑肿瘤及其他系统疾病引起的脑卒中或其他非缺血性卒中者；各种恶性肿瘤患者；拒绝参与调查者。

1.2 方法

1.2.1 基本信息采集：记录患者性别、年龄、职业、学历、现住址、婚姻生活状态、生活方式、医保、患病时间、药费、是否自行服药、每日服药次数和数量、用药种类、检验指标及复发情况等基本信息；采集患者高血压病、糖尿病、高脂血症及心脏病等病史信息，询问患者用药期间各相关药物的疗效及副作用。评价患者对药物的认知程度，患者完全不了解药物作用及副作用的为对药物认识差，部分了解为对药物认识中等，全部了解为对药物认识佳。

1.2.2 患者状态评估：采用卒中改良RANKIN量表[3](modified rankin scale，mRS)评估患者神经功能恢复情况。完全无症状，记为0分；有症状无明显功能残疾，能完成经常从事的职责及活动，记为1分；能处理个人事务不需帮助，但不能完成所有以前能从事的活动，记为2分，为轻度残疾；离开他人协助不能行走，不能自理，记为4分，为重度残疾；卧床不起，大小便失禁，需持续护理与照顾，记为5分，为严重残疾；死亡，记为6分。

1.2.3 了解患者的用药物情况：通过询问患者及家属，并确认药盒、药物清单及患者初次发病后的用药情况，重点了解应用抗高血压药、调节血脂药、抗糖尿病药及抗血栓药(包括抗凝药及抗血小板药)的情况，确认每日用量及用药频次。记录患者血糖、血脂和血压等指标。所有调查人员经统一培训，与患者采用面对面访谈的方式进行调查，所有被调查者对本调查知情同意，收集药品信息时需亲自确认患者药盒、药品清单等，确保信息准确。

1.2.4 患者依从性判断：采用Moriky自评量表来评价患者的用药依从性[4]，分为0、0.25、0.5、0.75和1分， 包括8个问题，总得分<6分为依从性低，6～7分为依从性中等，8分为依从性高；依从性好包括依从性高和依从性中等，依从性低即依从性差。

1.2.5 阳性事件评价：如缺血性脑卒中患者长期服药过程中出现的复发缺血性卒中。

1.3 观察指标

观察影响患者用药依从性的主要因素，对用药依从性高的患者应用不同药物的二级预防效果进行比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 影响患者用药依从性单因素的Logistic回归分析

190例患者中，男性143例，女性47例；年龄39～78岁；既往患有高血压病患者137例，糖尿病52例，高脂血症38例，心脏相关疾病26例，高血压病合并高脂血症27例，冠心病合并高脂血症20例，糖尿病合并冠心病16例；Moriky自评量表评价结果：用药依从性高的患者61例，依从性中等43例，依从性低86例。年龄、婚姻生活状态、药费、是否自行服药、每日服药次数及每日服药数量与患者用药依从性密切相关，表现为：中青年患者用药依从性高于老年患者；已婚患者用药依从性高于未婚、离婚或寡居患者；药费越高患者依从性越高；由家属监督服药患者的用药依从性高于自行服药患者；每日服药次数越多的患者依从性越高；每日服药数量越多的患者依从性越高；长期应用抗血栓药、抗血小板药和其他中成药患者的用药依从性较高；入院检查指标中总胆固醇及低密度脂蛋白水平越低，患者用药依从性越高；复发缺血性脑卒中患者用药依从性低，见表1。

2.2 影响患者用药依从性相关因素的多分类Logistic回归分析

对影响患者用药依从性相关因素的多分类Logistic回 归分析结果显示，与患者用药依从性有关的影响因素包括婚姻生活状态和药物费用；相对于未婚、离婚及寡居者，已婚患者的用药依从性高，药费低于500元时患者的用药依从性低，见表2。

表1 影响患者用药依从性单因素的Logistic回归分析 Tab 1 Single factor Logistic regression analysis of medication compliance

注：1 mm Hg=0.133 kPa

Note:1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 用药依从性高的患者应用不同药物的二级预防效果比较

61例用药依从性高的患者中，应用调节血脂药者的阳性事件发生率显著低于未用调节血脂药者，差异有统计学意义(P=0.000)；应用抗血栓药者的阳性事件发生率明显低于未应用抗血栓药者，差异均有统计学意义(P=0.001)，见表3。

3 讨论

首次缺血性脑卒中发作后应尽早开展二级预防，以有效降低复发率。脑卒中二级预防的药物主要包括调节血脂药、抗血 栓药、抗糖尿病药和抗高血压药等。用药依从性是二级预防有效实施的有力保障。目前，脑卒中患者用药依从性多较差，且对每种药物的依从性高低也存在差异。瑞典的相关研究结果显示，患者出院2年后用药依从性从高到低的药物为抗高血压药、抗血小板药、调节血脂药、华法林等[5]，国内也有类似报道[6]，表明我国及国外脑卒中患者二级预防用药的依从性均存在问题。

表2 影响患者用药依从性相关因素的多分类Logistic回归分析 Tab 2 Multi-factor Logistic regression analysis of medication compliance

表3 用药依从性高的患者应用不同药物的二级 预防效果比较[例(%)] Tab 3 Comparison of effects of secondary prevention among patients with different drugs[cases(%)]

本调查中可见，一方面，我院患者对抗高血压药、调节血脂药及抗血栓药的用药依从性均不高。原因可能为：(1)本调查横断面观察发作过缺血性脑卒中患者的用药情况，患者病程相对较长，初发症状较轻或疾病无加重的患者可能会减量或停药，影响了用药依从性；(2)很多患者因医学知识欠缺，对药物作用不了解，担心药品不良反应对身体造成损害，也影响了用药依从性。另一方面，我院患者对中成药及抗血小板药的用药依从性较高。表明我院患者对各种药物的用药依从性存在差异，患者普遍关注心脑血管方面的疾病，因此对上述2类药物的选择倾向性较高，二级预防的用药依从性情况不容乐观。中医为我国传统医学，中成药的应用日益广泛，但国外研究往往不包含中成药的研究[7]，这也是部分研究[8]与本研究结果不一致的原因。

影响缺血性脑卒中患者用药依从性的因素很多，主要有患者自身因素及医务人员因素[9]。本调查中，多数患者就诊时接诊的医师并不固定，故未对医务人员的影响因素方面进行探讨，仅对患者自身因素对服药依从性的影响进行了单因素分析。结果发现，不同年龄、婚姻生活状态、药费、是否自行服药、每日服药次数及每日服药数量与患者的用药依从性有关。对上述因素进行多分类Logistic回归分析发现，婚姻生活状态及不同药费是影响患者用药依从性的重要因素，已婚患者服药依从性高于离婚、未婚及寡居者，药费低于500元者用药依从性相对较低。具体表现为：(1)单因素分析中，是否有人监督服药是影响患者用药依从性的因素，但非重要因素，可能与他人监督服药并及时补充药物，有利于患者规律服药(尤其对于记忆力差的患者)，而未婚、离婚及寡居患者无人监督服药，故用药依从性低，与相关研究结果一致[10]。(2)药费是影响患者用药依从性的重要因素，患者每日服药次数及数量虽然影响患者用药依从性，却并非重要因素。可能原因为，当药费超过500元时，患者会更重视病情，愿意服用更多药物。

研究结果显示，不同医保类型及覆盖范围并不影响患者用药依从性[11]，也与患者年龄、性别及民族无关[12]。本调查结果显示，性别、吸烟饮酒等生活方式，所患基础疾病，医保类型及对药物的认识等并不影响缺血性脑卒中患者的用药依从性。

本调查中，用药依从性越高的患者血清胆固醇及低密度脂蛋白水平越低。提示用药依从性对血脂指标有显著影响，证实缺血性脑卒中患者用药依从性对二级预防的效果具有重要意义，即需要患者密切配合，规律服药，才能有效控制缺血性脑脑卒中的危险因素[13]；缺血性卒中复发患者的用药依从性普遍较低，提示提高患者用药依从性在二级预防中非常重要，可有效改变患者最终结局。

为分析患者用药依从性对应用调节血脂药及抗血栓药治疗效果的影响，本调查对61例用药依从性高的患者服用上述药物出现阳性事件的发生率进行了分析。结果可见，规律服用上述药物的患者，阳性事件发生率明显降低。表明药物治疗效果与患者用药依从性密切相关，用药依从性高可降低患者终点事件的风险[14]。

综上所述，缺血性脑卒中患者用药依从性差的情况较为普遍，尤其是未婚、离婚、独居及药费低于500元的患者。因此，应加强对患者及家属疾病和用药知识的宣教，增强患者及家属对二级预防用药的重视，提高患者用药依从性，规律应用抗血栓药及调节血脂药，以降低疾病复发率，改善疾病最终结局。

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