30 266张中药处方用药情况及中西药联合应用现状调查与分析

黄钦华，连正辉

(1.厦门市第二医院中药房，福建 厦门 361021； 2.厦门市第二医院信息科，福建 厦门 361021)

由于大大方便了生活节奏快的人群，中药配方颗粒在厦门市第二医院(以下简称“我院”)的使用量呈逐年增长的趋势，不少西医开具处方时也会联合应用中药配方颗粒。随着中西医结合的深入发展，中西药的联合应用遍及各临床学科，成为我国临床用药的优势与特色[1]。合理的联合用药，可相互为用，取长补短，增强疗效，缩短病程，并减少药物的毒副作用。但是，如果中西药配伍不当、剂量不适或用法不妥等，可使药效降低或消失，不良反应增加或引起药源性疾病，延误病情，甚至危及生命，导致患者死亡[1-2]。现对近年来我院中药处方用药情况及中西药联合应用现状进行分析，以期为临床合理用药提供参考，供同行探讨。

1 资料与方法

通过医院信息系统调取我院2015年7—11月中药(主要为中药饮片、中药配方颗粒，不包括中成药)处方13 704张、2016年7—11月中药(主要为中药饮片、中药配方颗粒，不包括中成药)处方16 562张，合计30 266张，统计使用频次排序居前100位的中药等；同时，对2016年7—11月处方中西药联合应用情况进行分析。

2 结果

2.1 中药处方数的增长主要为中药配方颗粒处方数的大幅增长，中药饮片处方数逐渐减少

2016年7—11月我院中药处方数较2015年同期增长了20.86%。2015年7—11月我院使用频次排序居前20位的中药见图1；2016年7—11月我院使用频次排序居前20位的中药见图2。由图1—2对比可见，2016年7—11月同一种中药配方颗粒的使用频次较2015年同期有较大幅度的增长，中药饮片的使用频次减少；2015年7—11月我院使用频次排序居前10位的中药绝大多数为饮片，而2016年同期使用频次排序居前10位的中药绝大多数为配方颗粒。另外，2015年7—11月使用频次排序居前100位的中药中，中药饮片有57味，而2016年同期则降为39味；2015年7—11月白芷配方颗粒的使用频次排序居第97位(420次)，而在2016年同期升至第40位(1 078次)；2015年7—11月姜半夏配方颗粒、姜竹茹配方颗粒和山楂配方颗粒的使用频次排序均未进入前100位，而在2016年则分别升至第28(1 355次)、29(1 322次)和42位(1 053次)。以上说明一个共同点：中药处方数的增长主要为中药配方颗粒处方数的增长，与相关报道一致[3-4], 其原因是中药配方颗粒携带、服用方便[5]。

图1 2015年7—11月我院使用频次排序居前20位的中药 Fig 1 The top 20 traditional Chinese medicine ranked by frequency of application from Jul. to Nov. 2015

图2 2016年7—11月我院使用频次排序居前20位的中药 Fig 2 The top 20 traditional Chinese medicine ranked by frequency of application from Jul. to Nov. 2016

2.2 中西药联合应用情况

与西药联合应用频次排序居前10位的处方均为中药配方颗粒处方，有合理的联合应用，也有不合理之处。以下列举与西药联合应用频次排序居前5位的处方及其联合用药情况(包括中药配方颗粒与西药的联合应用，中药配方颗粒与西药、中成药的联合应用)。

2.2.1 处方1：与西药联合应用频次排序居第1位。该处方诊断为慢性胃炎，开具中药配方颗粒，包括五味子、柴胡、陈皮、枳实、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金、山楂、姜半夏、姜竹茹、党参、黄芪、砂仁、延胡索和木香；与其联合应用的药品见表1。

表1 与中药配方颗粒处方1联合应用的药品 Tab 1 Medicine in combination application with traditional Chinese medicine granules in prescription 1

2.2.2 处方2：与西药联合应用频次排序居第2位。该处方诊断为痔疮或肛周脓肿，开具中药配方颗粒，包括金银花、乳香、没药、丹参、紫花地丁、白芷、黄柏、地肤子、当归和苦参，用法为外洗。236例住院患者在使用常规西药(0.9%氯化钠注射液、注射用头孢曲松钠、钠钾钙镁葡萄糖注射液、复方氨基酸18AA-V注射液、注射用矛头蝮蛇血凝酶、甲硫酸新斯的明注射液、草木樨流浸液和乳果糖口服液等)治疗或手术治疗的同时联合应用该中药配方颗粒处方外洗，并使用美洲大蠊外涂；12例门诊患者使用常规西药治疗的同时联合应用该中药配方颗粒处方外洗。

2.2.3 处方3：与西药联合应用频次排序居第3位。该处方诊断为急性全鼻窦炎，开具中药配方颗粒，包括甘草、桔梗、 黄芩、薄荷、白芷、辛夷花、知母、冬瓜子、浙贝母和炒苍耳子；与其联合应用的药品见表2。

表2 与中药配方颗粒处方3联合应用的药品 Tab 2 Medicine in combination application with traditional Chinese medicine granules in prescription 3

2.2.4 处方4：与西药联合应用频次排序居第4位。该处方诊断为急性咽喉炎，开具中药配方颗粒，包括金银花、连翘、荆芥、黄芩、薄荷、桔梗、白芷、北沙参、广藿香、佩兰和甘草；与其联合应用的药品见表3。

表3 与中药配方颗粒处方4联合应用的药品 Tab 3 Medicine in combination application with traditional Chinese medicine granules in prescription 4

2.2.5 处方5：与西药联合应用频次排序居第5位。该处方诊断为特发性肺间质纤维化或慢性阻塞性肺疾病，开具中药配方颗粒，包括麻黄、桂枝、白芍、细辛、干姜、炙甘草和五味子；与其联合应用的药品见表4。

表4 与中药配方颗粒处方5联合应用的药品 Tab 4 Medicine in combination application with traditional Chinese medicine granules in prescription 5

3 讨论

3.1 中药处方数的增长主要为中药配方颗粒处方数的增长的原因之一

我院地处集美侨乡文化中心，自2013年开始使用以来，中药配方颗粒就成为我院周围大学生、中学生、年轻上班族和经常出差者的首选。中药配方颗粒为很多患者提供了方便，例如一些慢性胃肠道疾病患者、不孕不育症患者需要较长时间服药，中药饮片需1日煎煮2次，使患者的依从性受到影响，而中药配方颗粒服用方便，解决了这一困难。这是中药处方数的增长主要为中药配方颗粒处方数的增长的原因之一。

3.2 中药处方数的增长主要为中药配方颗粒处方数的增长的原因之二

近年来，不少西医医师开具中药配方颗粒，联合用药频次数居前10位的中药配方颗粒处方均由西医医师开具。这些中药配方颗粒处方由西医医师开具时，其组方、剂量是固定不变的，除用于痔疮的外洗方大多数为痔疮患者使用外，其他中药颗粒处方会与多个西药或中成药联合用于不同的患者，即相同组方、剂量的中药配方颗粒处方被多个患者使用。这是中药处方数的增长主要为中药配方颗粒处方数的增长的另一个原因。

3.2.1 处方1与各药联合应用情况分析：对表1进行分析，处方1与地衣芽孢杆菌活菌胶囊、盐酸洛哌丁胺胶囊、奥美拉唑肠溶胶囊、胃乐宁片、枸橼酸莫沙必利片和多潘立酮片的联合应用属于合理用于；处方1与雷贝拉唑钠肠溶片、胰酶肠溶片、复方铝酸铋颗粒、雷尼替丁胶囊、赛胃安胶囊和曲昔派特胶囊的联合应用欠合理。因为酸性较强的中药如山楂、五味子、山茱萸及乌梅等不可与碱性较强的药物如氨茶碱、复方氢氧化铝、乳酸钠及碳酸氢钠等联合应用，会发生综合反应而降解和失去疗效[1，6]。而处方1中正含有酸性较强的五味子配方颗粒、山楂配方颗粒。复方铝酸铋颗粒(每片含铝酸铋200 mg、重质碳酸镁400 mg和碳酸氢钠200 mg)为碱性，用于中和胃酸；雷贝拉唑可阻滞胃酸的产生；胰酶肠溶片不宜与酸性药物同服，其与等量碳酸氢钠同服可增加疗效；雷尼替丁可降低胃酸和胃酶活性，主要用于治疗胃酸过多、烧心。赛胃安胶囊(成分为石膏、冰片)主要用于胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、慢性胃炎、反流性食管炎及口腔炎，若使用赛胃安胶囊的患者确诊为溃疡，是否不应开具五味子配方颗粒、山楂配方颗粒？曲昔派特胶囊通过增强胃黏膜的防御因子来促进胃溃疡部位的修复，处方开具该药证明患者诊断为胃溃疡，却与酸性较强的五味子配方颗粒、山楂配方颗粒联合应用不妥。处方开具氟哌噻吨美利曲辛片，说明该慢性胃炎患者有轻中度抑郁和焦虑症状，按照中医的处方立法原则，其着重使用疏肝解郁的中药更合理。对于处方1与胃苏颗粒、荆花胃康胶囊、清咽滴丸、牛黄上清胶囊和茵胆平肝胶囊等中成药的联合应用，是否可在辨证施治原则上综合开具1张中药饮片或中药配方颗粒处方，使用药更经济、有效。

3.2.2 处方3与各药联合应用情况分析：对表2进行分析，处方3与桉柠蒎肠溶软胶囊、布地奈德鼻喷雾剂、左氧氟沙星胶囊、罗红霉素胶囊、头孢克洛缓释片、糠酸莫米松鼻喷雾剂、右美沙芬愈创甘油醚糖浆、新癀片、清咽滴丸、孟鲁司特钠咀嚼片、吸入用布地奈德混悬液、氨溴索注射液、泼尼松片、乙酰半胱氨酸泡腾片和乌苯美司片的联合应用属于合理用药；处方3与鼻渊通窍颗粒、鼻炎片的联合应用属于重复用药；处方3与黄氏响声丸、清咽滴丸及柴银口服液的联合应用，可在辨证施治的原则上综合开具1张中药饮片或中药配方颗粒处方。处方3与麻黄止嗽胶囊[组方为麻黄、桔梗、橘红、川贝母、五味子(醋蒸)、茯苓、细辛、青礞石和甘草]的功效相反，虽然两者均治疗鼻炎，但中药应在中医理论指导下辨证施药，处方3主治鼻流黄浊涕的热证，麻黄止嗽胶囊主治鼻流清涕的寒证，两者的联合应用体现出开方医师不了解其所开具中药配方颗粒和中成药的药性功效。处方3与鼻渊通窍颗粒、鼻炎片的联合应用说明开方医师忘记了中成药的组方和功效，上述2种中成药和处方3中都含有苍耳子；我院苍耳子配方颗粒的规格为“相当于饮片10 g/包”，而《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)规定苍耳子的用量为3～9 g，苍耳子过量服用易致中毒[7]。苍耳子中毒症状为头晕、嗜睡、昏迷及全身强直性痉挛，并出现黄疸，肝肿大，尿中出现蛋白、红细胞及管型，重则可因呼吸、循环和肾衰竭而死亡[8]。处方3与美敏伪麻溶液、氯雷他定片和酮替芬片的联合应用，说明这些患者的症状为咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞及咽痛等，中医辨证应为风寒束表证，此时就不适合使用治热证的处方3，会使咳嗽、打喷嚏及流鼻涕等症状更严重(即“寒证应远寒药”)。西医医师只辨病开药，未遵循中医辨证论治原则，这也是西医医师使用中成药致药品不良反应的原因之一[9]。

3.2.3 处方4与各药联合应用情况分析：对表3进行分析，处方4与阿莫西林克拉维酸钾片等抗菌药物、支气管扩张剂和止咳化痰药的联合应用可协同增效，因为金银花、连翘和黄芩也有较强的抗菌作用[1]，为合理用药。处方4与清咽滴丸、柴银口服液、鼻炎片、一清胶囊、银黄颗粒和黄氏响声丸的联合应用属于重复用药，可考虑综合辨证用药。处方4与麻黄止嗽胶囊的联合应用欠妥，麻黄止嗽胶囊主要用于感冒风寒、无汗鼻塞及咳嗽痰喘，与处方4的功效相反，1例急性咽喉炎患者的四诊合参辨证一般倾向于表寒证，或表热证，或体虚者表现为肺胃不和、正虚症状并见，应该不会同时用到寒证和热证的处方。处方4与氯雷他定片的联合应用证明该患者的症状为过敏性鼻炎相关症状，如喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞及眼部痒、烧灼感等，该类症状的中医辨证为风寒束表证，不能使用清热解毒的处方4[9]。处方4与枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊的联合应用不妥，因为金银花、连翘和黄芩有较强的抗菌作用，能抑制或降低西药菌类制剂的活性，故不宜与菌类制剂合用[1-2]。

3.2.4 处方5与各药联合应用情况分析：处方5为完整的小青龙汤，其与支气管扩张剂、止咳平喘药的联合应用属于合理用药。处方5与麻黄止嗽胶囊合用时，麻黄、细辛是否会因重 复用药而导致超量？我院中药房细辛配方颗粒的规格为“相当于饮片3 g/包”，而《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)规定细辛用量为1～3 g[10]，再加上中成药中细辛的含量，可能有潜在的用药安全隐患。处方5中多温燥之品，故阴虚干咳无痰或痰热证者不宜使用，故其与复方鲜竹沥液的联合应用不合理。处方5主治外寒里饮证，复方鲜竹沥液主治痰热咳嗽、痰黄黏稠；如果患者为外寒内饮证，不宜使用复方鲜竹沥液；如果患者为痰热咳嗽，则不能使用处方5。乙酰半胱氨酸泡腾片治疗分泌大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺疾病患者；而处方5主治外寒内饮证，痰涎清稀而量多。同理，桉柠蒎肠溶软胶囊为黏液溶解性祛痰药，使用此药的患者有黏液性的痰液需要溶解，不能再使用由温燥之品组成的处方5。处方5与复方鲜竹沥液、乙酰半胱氨酸泡腾片和桉柠蒎肠溶软胶囊的联合应用，体现了以西医理论开具中药。

综上所述，近年来我院中药配方颗粒的使用方便了选用中医药的人群。由于不少西医医师开具中药配方颗粒，使中药得到了更广泛的应用，中药处方数逐年升高。大部分中西药的联合应用属增效的合用，少部分属重复用药，一部分影响疗效，个别有潜在的用药安全隐患。如果西医医师有时间学习中医基础理论、中医辨证施治原则、中药学及中药药理学，或医院能提供“西医学中医”的渠道[11]，使中西药的合用协同增效，尽量避免不合理的联合用药，将能造福更多患者。

[1]徐德生，郭霞珍.中药学综合知识与技能[M].7版.北京：中国医药科技出版社，2015：219，224，222，225.

[2]吴永新，张丽侠.我院中西药联用处方的配伍合理性分析[J].北方药学，2013，10(5)：138-139.

[3]徐汉明.我院2010—2011年中药配方颗粒剂使用情况分析[J].亚太传统医药，2013，9(1)：203-204.

[4]莫其斌，张林丽.我院2004—2012年中药饮片与中药配方颗粒使用情况分析[J].医药信息：下旬刊，2013，26(12)：203.

[5]王陶丽，刘灿坤，田连营.我院近五年中药配方颗粒与小包装饮片的应用情况分析[C]//第九届李时珍医药论坛文集，2016：348-351.

[6]王洪波.中西药联用处方的配伍合理性探析[J].中国卫生产业，2013，10(32)：175，177.

[7]杨雪，夏东胜，高建超，等.193例苍耳子不良反应文献分析[J].中国药物警戒，2016，13(11)：691-696.

[8]雷载全.中药学[M].4版.上海科学技术出版社，2001：38.

[9]梁桂芬，任学彬.浅析中药注射剂不良反应产生的原因[J].山西医药杂志，2012，41(10)：1041-1042.

[10] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[S].2015年版.北京：中国医药科技出版社，2015：231.

[11] 魏东明，胡巍，张小江.“西医学中医”培训模式运行存在的问题与对策[J].西部中医药，2014，27(9)：123-125.