介入栓塞术与开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤的疗效对比

洪德全　黄海鹰　杨华　吴小霞

[摘要] 目的 回顾性分析血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效及优缺点。 方法 回顾性分析我科2013年1月～2016年12月共收治120例颅内动脉瘤患者的病例资料。按手术方法分为对照组（开颅手术治疗）及观察组（介入栓塞治疗），每组各60例患者。回顾性分析两组术中手术时间、术中出血量、术后恢复时间，术后动脉瘤再破裂、脑积水、脑血管痉挛、意识障碍、感染、复发率、并发症发生率、术前术后MMP-9含量变化及术后疗效评估。 结果 两组患者的手术时间、术中出血量、术后恢复时间、手术治愈率、颅内感染发生率、术后MMP-9含量的变化及术后疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）;术后两组患者动脉瘤再破裂、脑积水、脑血管痉挛、意识障碍、复发率等并发症的发生率差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 介入栓塞治疗颅内动脉瘤的成功率更高，手术并发症更低，而且损伤小及恢复快，它是一种更安全、有效的颅内动脉瘤治疗术式。

[关键词] 颅内动脉瘤;介入栓塞;开颅显微手术;脑血管痉挛;复发率

[中图分类号] R651.12          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）34-0079-04

颅内动脉瘤是血管壁瘤样异常突起，从而进一步导致颅内血管破裂出血、组织压迫、脑血管痉挛等不良后果[1，2]。颅内动脉瘤是颅内不定时炸弹，随时可能破裂出血，具有致死率及致残率高等特点。其中前循环动脉瘤发生率较高，约占颅内动脉瘤的85%[3]。其中高脂血症、原发性高血压、血管炎、感染、损伤以及动脉粥样硬化等是颅内动脉瘤的常见诱发病因素[4]。颅内动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，也将直接威胁患者的生命，其致死率约占脑血管病死亡患者22%～25%。基質金属蛋白酶MMP-9活性增加直接参与动脉瘤发生发展的病理过程，故及时有效地处理颅内动脉瘤至关重要。目前颅内动脉瘤的主要治疗方法为开颅夹闭术与血管内介入动脉瘤栓塞术。但由于开颅动脉瘤夹闭术具有手术过程中创伤大、术后并发症多、患者不易耐受等显著缺点，因而在临床治疗过程中存在一定困难[5]。随着介入材料的不断更新及介入技术的不断提高，血管内介入治疗颅内动脉瘤的应用越来越广泛，特别适用于一些手术耐受性低、临床症状较差、有手术禁忌证的患者[6]。为此，我们将自2013年1月～2016年12月间收治的颅内动脉瘤采用血管内介入与传统开颅手术治疗的患者进行系统性回顾分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2013年1月～2016年12月所收治的120例脑动脉瘤患者，所有患者均经CTA或DSA确诊，符合脑动脉瘤诊断标准。按照随机数字表法将患者随机分为观察组及对照组，每组各60例，年龄40～65岁，对照组中男35例，女25例，脑动脉瘤直径0.9～2.3 cm;Hunt-Hess分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级25例，Ⅲ级17例，Ⅳ级8例;动脉瘤部位：其中大脑前动脉瘤8例，前交通动脉瘤18例，颈内-后交通动脉瘤22例，大脑中动脉瘤10例，其他2例合并有头痛、呕吐、动眼神经麻痹、肢体不同程度瘫痪。观察组中男30例，女30例，脑动脉瘤直径0.8～2.3 cm;动脉瘤部位：其中大脑前动脉瘤12例，前交通动脉瘤14例，颈内后交通动脉瘤16例，大脑中动脉瘤15例，其他3例;亦合并有头痛、呕吐、动眼神经麻痹、肢体不同程度瘫痪。其中Hunt-Hess分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级31例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例。两组患者均符合脑动脉瘤的诊断标准，两组患者病情、性别、年龄及Hunt-Hess分级等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：各患者均通过CTA或DSA检查确诊是脑动脉瘤，动脉瘤直径为0.5～3.0 cm，发病至手术时间在72 h内。所有纳入对象及其家属对本次研究均知情并自愿签署知情同意书，且均通过本院伦理委员会批准。排除标准：免疫系统疾病、凝血机制障碍、有心、脑、肝、肾、肺等重要器官严重疾病;有精神疾病或哺乳期及妊娠期女性等患者。

1.3 方法

术前行CTA、DSA检查以明确动脉瘤的特点及其与载瘤动脉的关系。对照组患者全麻成功后，在显微镜下行开颅动脉瘤夹闭术。通过影像学根据动脉瘤选择最适合手术的体位及手术入路，常规开颅后，在显微镜下小心分离并准确无误夹闭动脉瘤后关颅结束手术。术后常规给予护脑、抗感染、防治脑血管痉挛、预防血栓形成等对症支持治疗，严密监测患者生命体征变化。观察组患者行血管内介入动脉瘤栓塞术。全麻后用Seldinger技术行股动脉穿刺脑血管造影，根据动脉瘤部位、大小及瘤颈等特点选择合适的弹簧圈及治疗方案栓塞动脉瘤，部分宽颈动脉瘤在全身肝素化（肝素钠80～100 IU/kg）后进行支架辅助栓塞术。术后常规行穿刺点处压迫止血及加压包扎，24 h内严密监测末梢血运。术后常规给予解痉（尼莫地平注射液100 mL/d，10～14 d）、抗凝（阿司匹林片100 mg/d，氢氯吡格雷75 mg/d，6个月后选其中一种行单抗治疗）、护脑等对症支持治疗，严密监测患者生命体征变化。用ELISA法检测两组患者术前及术后7 d血清MMP-9含量：分别将患者术前及术后的5 mL肘静脉血，经抗凝离心（3000 rpm/min，离心10 min）后取血清冻存于-80℃低温冰箱中备用。严格按照MMP-9 ELISA试剂盒操作说明，分别检测各组患者血清中MMP-9的含量。

1.4 观察指标

①临床疗效。治愈：患者临床症状完全消失，体征恢复正常，生活不受影响;致残：患者有不同程度的偏瘫、神经功能障碍等。总有效率：术后症状明显改善患者比率。②记录两组患者术中出血量、手术时间、术后恢复时间，并统计术后并发症发生情况;观察患者脑血管造影结果，主要分为不完全栓塞（栓塞度<90%）、次完全栓塞（栓塞度90%～99%）和完全栓塞（栓塞度100%）。观察患者术后感染、意识障碍、脑血管痉挛、脑积水、瘤体再破裂、复发率、并发症发生率等情况。同时对患者进行随访，术后6个月对患者行脑血管造影，用GOS评分（不良：GOS=1分;较差：2分≤GOS≤3分;良好：GOS≥4分）评价患者术后恢复效果。

1.5 统计学分析

用SPSS18.0对相关数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料以百分比形式表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组54例治愈，5例致残，1例死亡，治愈率为90.00%;对照组44例治愈，13例致残，3例死亡，治愈率为73.33%。经对比，观察组治愈率明显高于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。观察组总有效率91.67%，对照组总有效率75.00%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗后 GOS 评分情况比较

观察组 GOS评分良好率为93.33%，对照组良好率为76.67%，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组并发症发生情况分析

对照组术后19例并发症其中意识障碍6例、感染4例、脑积水3例、脑血管痉挛4例、瘤体再破裂0例、复发2例，并发症发生率为31.67%;观察组术后9例并发症其中意识障碍2例、感染0例、脑积水1例、脑血管痉挛2例、瘤体再破裂1例、复发3例，并发症发生率为15.00%;观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4两组患者的平均手术时间、术中出血量、术后恢复时间比较

观察组手术时间为（61.3±5.8）min、术中出血量为（72.5±8.7）mL、术后恢复时间为（8.5±1.2）d，对照组手术时间为（115.2±6.4）min、术中出血量为（225.8±13.9）mL、术后恢复时间为（14.8±1.7）d，对比分析可见观察组手术时间、术中出血量、术后恢复时间均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 治疗前后两组患者MMP-9含量变化对比

治疗前两组患者MMP-9含量无明显差异（P>0.05）;两组患者手术治疗前及术后7 d血清中MMP-9含量变化均明显，存在显著差异（P<0.05），且观察组术后MMP-9含量明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

颅内动脉瘤是因各种因素导致颅内血管壁局灶的囊性膨出，其形态、大小、数目不固定，多呈囊状和梭形，随时有破裂出血的风险，其病因尚不明确，好发于40～60岁女性。它可能与颅内动脉管壁局部腔内压力增高、血管炎、脑动脉硬化、高血压等因素有关，具有较高致残率及致死率[7]。Haraguchi等[8]研究表明，颅内动脉瘤破裂出血是造成患者致死及致残的重要原因，初次出血者2 d内患者死亡率>25%。出血患者常表现为剧烈头痛、枕项部疼痛、呕吐、意识不清、颈项强直等症状，严重影响患者的生活质量。绝大多数颅内动脉瘤一经确诊，应尽早行手术治疗。开颅动脉瘤夹闭术是一种传统经典的手术方法，具有良好手术效果，其利用脑组织间的自然间隙解剖分离脑组织，充分暴露动脉瘤，用合适的动脉瘤夹从瘤颈部夹闭动脉瘤，阻断血液流入动脉瘤。开颅夹闭术特别适用于合并有颅内较大血肿的患者，可在夹闭动脉瘤同时清除颅内血肿及部分散在沟池内血液。但开颅夹闭术手术时间相对较长，创伤较大，分离动脉瘤瘤颈时易破裂大出血，住院周期较长，且手术医师要有丰富的临床经验和熟练的手术技巧，且高齡等耐受能力差者开颅手术往往受限，故开颅夹闭术在临床实际工作中也经常受到限制。开颅夹闭术虽能有效缓解动脉瘤及血肿压迫造成的神经功能损伤症状，疗效肯定，但手术风险及损伤较大，术后易出现脑血管痉挛、术后恢复时间长、肺部感染、脑积水、术后康复缓慢等并发症[9]。随着医疗技术的不断提高及介入材料的不断更新，血管内介入治疗术已广泛应用于临床，介入栓塞术治疗颅内动脉瘤总有效率高达97.96%，促进其术后康复，减少并发症发生，明显缩短患者住院周期[10]。介入栓塞术是一种创伤相对较小的微创手术，并且能够对不同部位甚至双侧的多发动脉瘤同时进行治疗，从而有效地避免多次开颅手术给患者造成的损伤。另外，介入栓塞术后并发症的发生风险相对较低，患者术后康复较快。但介入栓塞术费用较高，且术后动脉瘤复发率也相对较高。介入治疗时一旦动脉瘤破裂，可使患者病情变得十分凶险，此时应迅速轻柔将瘤腔填塞至出血停止，甚至部分患者须急诊行开颅手术治疗。且支架辅助栓塞的患者，术后须终生服用抗凝药物，抗凝治疗后可加大患者出血风险。研究表明90%的颅内动脉瘤患者均可通过介入栓塞术治疗，介入治疗组的致残率和病死率发生率均明显低于开颅夹闭组[11]。

基质金属蛋白酶（MMPs）是一个大家族，其需要Ca2+、Zn2+等金属离子作为辅助因子。研究表明MMP-9参与多种神经系统疾病的发生和发展，它通过降解脑基底膜从而破坏脑微血管的完整性。缺血缺氧和炎性因子等可刺激血管内皮细胞、小胶质细胞、神经细胞等合成MMP-9，并以无活性的酶原pro-MMP的形式存在[12]。MMP-9在中性环境中与锌离子等金属离子结合后，在细胞外被激活并发挥活性作用。脑损伤或缺血后激活的MMP-9可降解脑基底膜，并破坏血脑屏障导致血管源性脑水肿[13]。Gu等[14]研究表明MMP-9能破坏细胞外基质，使细胞与细胞外基质脱离黏附接触而引起anoikis凋亡，MMP-9异常过度表达可直接导致神经元凋亡。有研究表明MMP-9在动脉瘤壁组织及血清中均有明显升高，并直接参与动脉瘤发生发展的病理过程[15，16]。

本研究对颅内动脉瘤两种手术方式的治疗效果进行对比分析，分别从手术时间、术中出血量、术后恢复时间、治愈率、疗效、并发症、血清MMP-9及预后等方面进行比较，研究结果显示如下：观察组治愈率为90.00%，对照组治愈率为73.33%，观察组治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组总有效率91.67%，对照组总有效率75.00%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组并发症发生率为31.67%，观察组并发症发生率为15.00%，观察组并发症发生低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组手术时间、术中出血量、术后恢复时间均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前患者血清MMP-9含量无明显差异（P>0.05），两组患者术前及术后7天血清MMP-9含量均有明显变化，治疗前后均有显著差异（P<0.05），术后观察组血清MMP-9含量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组GOS评分良好率93.33%，对照组良好率76.67%，差异有统计学意义（P<0.05）;而术后两组患者动脉瘤再破裂、脑积水、脑血管痉挛、意识障碍、复发率等并发症的发生率无显著差异，差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，与开颅显微动脉瘤夹闭术相比，两组手术方式均能有效治疗颅内动脉瘤，但血管内介入动脉瘤栓塞术治疗颅内动脉瘤具有相对更多的优势，介入栓塞术风险发生率低、损伤小、脑水肿轻、恢复快、疗效及预后好，特别适合一些手术耐受性差及高龄的患者，这有利于提高患者接受度，改善患者预后，减轻家庭及社会负担。这可能因血管内介入治疗从血管腔内进行治疗，未进一步加重脑组织损伤，仍保存颅内原密闭环境，血脑屏障未遭受破坏，脑组织炎性反应相对较小等，从而使脑神经功能损伤相对较小，患者有更好的治疗效果及预后。

综上所述，介入栓塞术手术效果显著，并发症发生率低，是治疗脑动脉瘤的有效方式，随着医学诊疗技术的不断发展提高，介入材料不断完善和改进，血管内介入治疗将成为颅内动脉瘤治疗的首选手术方式。

[参考文献]

[1] 曹辉，蒋正方.动脉瘤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛的治疗研究进展[J].西南军医，2105，17（2）：202-205.

[2] 王琳玺，廉庆北，徐善才，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗进展与探讨[J].现代生物医学进展，2015，15（13）：2540-2542.

[3] 王宏盛，陈正楼，胥敏，等.开颅夹闭术和血管内介入治疗前循环动脉瘤疗效的对比研究[J].临床外科杂志，2013，21（8）：626-628.

[4] Chung J，Kim YB，Hong CK，et al. Stent salvage using the Enterprise stent for procedure-related complication during coil embolization of ruptured intracranial aneurysms[J]. Acta Neurochir（Wien），2013，155：223-229.

[5] 张燕柳.弹簧圈栓塞与开颅手术治疗颅内破裂动脉瘤的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，（20）：86-87.

[6] 付锋，杨杰，王娜，等.血管内介入和手术夹闭治疗颅内动脉瘤患者预后及相关因素比较[J].疑难病杂志，2014， 39（9）：904-906.

[7] Matouk CC，Mandell DM，Günel M，et al.Vessel wall magnetic resonance imaging identifies the site of rupture in patients with multiple intracranial aneurysms：proof of principle[J].Neurosurgery ，2013，72（3）：492-496.

[8] Haraguchi K，Miyachi S，Matsubara N，et al.A mechanical coil insertion system for endovascular coil embolization of intracranial aneurysms[J].Interv Neuroradiol，2013， 19（2）：159.

[9] 呼鐵民，田甜，王昆鹏，等.开颅夹闭术与血管内介入动脉瘤栓塞术治疗中青年高危颅内动脉瘤破裂效果的比较研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（7）：81-84.

[10] 徐江林，张宪哲，李永豪，等.血管内介入栓塞术与开颅夹闭术治疗脑动脉瘤临床对比研究[J].河北医药，2016， 38（24）：3755-3757.

[11] 邓志刚，何毅，纪涛，等.血管内介入治疗颅内动脉瘤预后及影响因素调查分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（9）：46-47.

[12] Tutino VM，Mandelbaum M，Choi H，et al.Aneurysmal remodeling in the circle of Willis after carotid occlusion in anexperimental model[J].Cereb Blood Flow Metab，2014， 34（3）：415-424.

[13] 张卫强，林华，周勇安，等.基质金属蛋白酶-2和基质金属蛋白酶37-9在非小细胞肺癌组织中的表达及临床意义[J].中国现代医学杂志，2006，16（6）：833-835.

[14] Gu Z，Kaul M，Yan B，et al.S-nitrosylation of matrix metalloproteinases：signaling pathway to neuronal cell death[J].Science，2002，297（5584）：1186-1190.

[15] Onishi Y，Aoki K，Amaya K，et al.Accurate determination of patient-specific boundary conditions in computational vascular hemodynamics using 3D cine phase-contrast MRI[J].Int Numer Method Biomed Eng，2013，29（10）：1089-1103.

[16] 张宇，邢立举，翟秀伟.基质金属蛋白酶-2和基质金属蛋白酶-9在大鼠脑动脉瘤形成的作用及其机制[J].中华实验外科杂志，2015，32（12）：3066-3070.

（收稿日期：2018-07-27）