子宫浆液性癌的临床病理相关因素分析

黄宝友　诸海燕　王芳　林凤　郑飞云

[摘要] 目的 探讨子宫浆液性癌的临床病理特征及其发生的高危因素。 方法 回顾性分析2013年1月～2018年5月期间于我院住院行手术治疗子宫内膜恶性肿瘤患者的临床资料，经过筛选后分为子宫浆液性癌组（n=30）和子宫内膜样腺癌组（n=171），先将两组的年龄、孕产次、合并糖尿病、组织分化、宫颈间质浸润等基本临床病理资料指标行单因素分析，再将差异有统计学意义的指标行Logistic多因素分析，从而得出子宫浆液性癌的临床病理特征及其发生的独立高危因素。 结果 与子宫内膜样腺癌组相比，子宫浆液性癌组将年龄[（60.67±9.63） vs （54.26±7.82）]、绝经（80.0% vs 58.5%）、合并糖尿病（30.0% vs 11.7%）、CA125陽性（36.7% vs 19.9%）、FIGO晚期（33.3% vs 9.4%）、宫颈间质浸润（20.0% vs 7.6%）、组织低分化（60.0% vs 18.1%）、深肌层浸润（33.3% vs 10.5%）、淋巴结转移（23.3% vs 6.4%）等9种差异有统计学意义的因素行Logistic多因素分析，结果示年龄[（OR：1.076;95%CI：1.004～1.152），P=0.038]、组织低分化[（OR：4.043;95%CI：1.550-10.546），P=0.004]是发生子宫浆液性癌的独立危险因素。 结论 高龄、组织低分化是发生子宫浆液性癌的独立高危因素。

[关键词] 子宫浆液性癌;子宫内膜样腺癌;临床病理;高危因素

[中图分类号] R737.33          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2018）34-0005-04

子宫内膜样腺癌（endometrioid adenocarcinoma，EAC）是最常见的类型，约占80%。子宫浆液性癌（uterine serous carcinoma，USC）是最常见的特殊病理类型子宫内膜癌，占1%～10%，但在复发及死亡病例中高达50%，5年的生存率仅为18%～27%[1]。病理诊断上，子宫浆液性癌诊断难度较大，尤其与低分化子宫内膜腺癌容易混淆，造成误诊及漏诊，影响后续的治疗方案。本研究回顾性分析近5年多来确诊为子宫浆液性癌与子宫内膜样腺癌患者，探讨并比较两者临床病理因素的差异，了解子宫浆液性癌发生的高危因素，为临床的诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2018年5月入住温州医科大学附属第一医院妇科手术治疗并病理诊断为子宫内膜癌患者312例。纳入标准：①所有患者均于我院行初治为手术治疗;②术后均经病理证实为单纯USC或EAC，有明确组织学分级、肌层浸润深度等;③临床、病理资料完整。排除标准：①排除术前已行内分泌、化疗及放疗;②排除既往患其他女性生殖系统的原发或转移恶性肿瘤及治疗期间同时伴发其他原发的恶性肿瘤;③排除临床、病理资料不完整。按照上述的纳入及排除标准，选取共201例患者作为研究对象，分为USC组30例和EAC组171例。本研究已通过温州医科大学附属第一医院伦理委员会的批准，所有入组患者均已签署知情同意书。

1.2 诊断标准

手术-病理分期按照2009年国际妇产科联盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）制定的手术病理分期标准[2];病理类型参照2003年世界卫生组织（world health organization，WHO）的分类标准[3];组织学分级参照1988年FIGO提出的3级分类法[4];根据2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》，以身体质量指数（body mass index，BMI）为标准，BMI≥28 kg/m2定义为肥胖[5];根据WHO在1972年制订的诊断标准，成年女性血红蛋白（Hemo-globin，HB）<120 g/L可诊断为贫血[6];血清糖类抗原-125（CA125）正常值为低于35 U/mL，故≥35 U/mL为阳性。

1.3 手术处理

全部患者均初次行手术治疗。EAC临床Ⅰ期患者行腹腔冲洗液+筋膜外全子宫切除+双侧附件切除+必要时盆腔淋巴结切除、腹主动脉旁淋巴结取样;临床Ⅱ期患者行广泛子宫切除+双附件切除+手术分期;Ⅲ、Ⅳ期患者行全子宫+双附件切除术+手术分期+肿瘤细胞减灭术，尽可能切除所有肉眼可见的病灶为目的。USC患者手术分期同卵巢癌，包括全子宫+双侧附件切除术+全面分期手术，必要时肿瘤细胞减灭术。

1.4 观察指标

收集资料信息包括①临床资料：年龄、孕次、产次、绝经情况及绝经年龄、临床症状（异常阴道流血等）、BMI、高血压、糖尿病、术前血CA125、术前血HB;②病理资料：合并子宫相关疾病（子宫平滑肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌症）、FIGO分期、病理分级、肌层浸润深度、宫颈间质浸润、脉管癌栓、淋巴结转移。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用率（%）表示;计量资料两组数据比较如符合正态分布则采用t检验，如非正态分布数据则采用W秩和检验，计数资料两组数据比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，首先通过单因素分析来初步筛选出可能有意义的指标，再用Logistic回归多因素分析筛选出独立危险因素。所有统计分析均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 USC组与EAC组一般情况比较

两组在绝经年龄、孕次、产次及BMI方面差异无统计学意义（P>0.05），USC组较EAC组年龄偏大，有显著差异（P<0.05）（表1）。

2.2 USC组与EAC组临床特征比较

两组患者在临床症状（异常阴道流血）、高血压、肥胖及贫血方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），相对于EAC组，USC组的绝经比例大、患糖尿病率高、CA125阳性率高，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 USC组与EAC组病理特征比较

两组患者合并子宫平滑肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病及脉管癌栓浸润比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者晚期（Ⅲ～Ⅳ期）、宫颈间质浸润、组织低分化（G3）、深肌层浸润（≥1/2肌层）、淋巴结转移比例比较，差异有统计学意义（P<0.05），相对于EAC组，USC组的期别晚、宫颈间质浸润比例高、分化差、深肌層浸润、淋巴结转移率高（表3）。

2.4 子宫内膜癌中发生子宫浆液性癌的Logistic多因素分析结果

将上述年龄、绝经、糖尿病、CA125阳性、晚期（Ⅲ-Ⅳ期）、宫颈间质浸润、组织低分化（G3）、深肌层浸润（≥1/2肌层）、淋巴结转移9个差异有统计学意义指标进行Logistic多因素分析，结果显示年龄[（OR：1.076; 95%CI：1.004～1.152），P=0.038]、组织低分化[（OR：4.043;95%CI：1.550-10.546），P=0.004]是发生子宫浆液性癌的独立危险因素，其危险系数分别为1.076、4.043（表4）。

3 讨论

3.1 USC的临床病理特征

USC的临床症状无特异性，与EAC相似，均以异常阴道流血为主，约占67%[7]。本研究USC患者因阴道流血就诊高达83.3%，因此根据临床症状与EAC难易鉴别。USC属于Ⅱ型子宫内膜癌（非雌激素依赖型），认为其发病机制与癌基因或抑癌基因突变有关，其中p53抑癌基因突变受到关注和研究。EAC又称为Ⅰ型子宫内膜癌（雌激素依赖型），认为其发病机制是雌激素长期作用却无孕激素拮抗而发生子宫内膜增生而癌变，患者常伴有内分泌代谢紊乱疾病如肥胖、糖尿病、高血压病等，上述三者又称“子宫内膜癌三联征”，同时也是子宫内膜癌的危险因素。既往研究[8]认为USC与高血压、糖尿病及肥胖无相关性，然而在本研究中高血压、糖尿病及肥胖的比例明显偏高，且相对EAC仍偏高，比例分别达43.3%、30.0%、20.0%，提示三者可能也是USC发病的高危因素。李小毛等[9]也报道高血压、糖尿病及肥胖在USC患者中的高比例，分别为22.8%、12.9%、32%，与本研究结果类似。出现上述研究结果可能原因是此3种代谢疾病发病率与年龄存在一定的正相关、病例筛选上存在选择偏移及样本量相对较少等。

子宫平滑肌瘤、子宫内膜息肉和子宫腺肌病都与雌激素关系密切，与子宫中的雌激素受体高表达有关。有文献[10]报道合并子宫肌瘤的子宫内膜癌患者的雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性检出率、合并子宫腺肌症的子宫内膜癌患者的PR阳性检出率均明显比单纯子宫内膜癌患者高。另有文献[11]报道84%高中分化EAC存在ER表达，而USC仅为9%～54%，83%高中分化EAC存在PR表达，而USC仅为11%～54%，与研究结果示USC中ER、PR的阳性率分别为46.9%、50%基本符合[9]。研究发现Ⅲ～Ⅳ期患者的ER和PR表达阳性率明显低于Ⅰ期和Ⅱ期患者、组织分级G3级患者的ER和PR表达阳性率明显低于G1级和G2级，从而可推断ER、PR的表达是癌灶恶性程度的降低保护因素[12]。本研究中EAC合并子宫平滑肌瘤和子宫腺肌病的比例较USC高，某种意义上说明前者恶性程度较低。

3.2 发生USC的高危因素分析

李小毛等[9]回顾性研究101例USC患者，结果示平均年龄（56.2±10.3）岁，绝经后患者占67.3%，平均绝经年龄（50.1±3.5）岁;刘婷婷等[13]报道USC患者平均年龄（57.2±10.3）岁，较EAC平均年龄大6岁;Mendivil等[14]研究发现USC患者平均年龄65～68岁，几乎全部为绝经后妇女，比EAC患者年龄大8～10岁。最新的针对我国的多中心研究[15]发现USC发病平均年龄60岁（39～84岁），而另一项国外的多中心研究[16]发现USC发病平均年龄69岁（24～97岁）。本研究中USC患者中位年龄60岁，较EAC大6岁，绝经后患者高达80.0%，与上述国内学者的研究结果较相似，较国外学者所报道的年龄小。较早期的研究[17]发现小于45岁的子宫内膜癌患者中USC发生率为3%，而大于75岁的子宫内膜癌患者中USC发生率为22%，因此可推测高龄是USC发生的高危因素。最新的研究提示USC与高龄密切相关，高龄被怀疑是子宫内膜上皮细胞增殖和凋亡之间不平衡的原因，p53被认为是USC致癌作用存在的最早迹象，并且既往研究表明p53几乎总是在老年妇女中发现，甚至提出了USC是与年龄相关型子宫内膜癌而不是非雌激素依赖性子宫内膜癌[18]。USC的预后程度差与其高侵袭性和高复发率相关[14]，分化程度低是其恶性程度高的因素之一。国外学者[19]报道USC患者术前宫腔镜活检误诊的组织学类型中低分化EAC占77.8%，国内学者[9]也报道USC术前病理诊断的误诊率高达74.7%，误诊类型中EAC占的比例最高，由此可见低分化的子宫内膜癌需要特别警惕USC的可能。秦贇娜等[20]发现USC患者低分化占41.67%，EAC患者低分化占38.89%，而本研究USC患者低分化占60%，EAC患者低分化占18.1%，差异显著。值得注意的是，本研究将组织分化分为高中分化和低分化，30例USC无高分化。

综上所述，合并高血压、糖尿病、肥胖患者也可能是Ⅱ型子宫内膜癌，高龄、组织低分化是子宫内膜癌患者中发生USC独立的高危因素，临床上应警惕，减少漏诊或误诊。

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（收稿日期：2018-06-01）