原发性卵巢纤维肉瘤一例报告

施淼，刘松君，李武，谢继平，吕雯

作者单位： 310012杭州，浙江省立同德医院

原发性卵巢纤维肉瘤极为罕见，是一种高度恶性的性索间质肿瘤，其发病率低，国内外多为个案报道。2010年中山大学肿瘤防治中心的一项多中心回顾性研究表明：截止至其文章发表，全世界范围内共有31例关于卵巢纤维肉瘤的个案报道[1]。近年来，相关病例报道依然较少[2-5]。现将浙江省立同德医院收治的1例原发性卵巢纤维肉瘤患者的临床资料报道如下。

1 病例

患者，47岁，孕2产2，因“自觉腹部明显增大1个月，发现盆腔包块1 d”入院。患者平素月经规则，末次月经2017年4月，量及性状同前。入院前1个月自觉腹部增大明显，无腹胀腹痛、阴道流血流液及发热等不适。既往体健。查体：入院时一般情况可，脑、心、肺、肝、脾正常，腹软，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。因腹部脂肪肥厚，妇科双合诊触诊不满意，三合诊发现阴道后穹窿、子宫直肠陷凹可及质硬、扁平包块，活动度差。外院阴道B超示盆腔不均质性低回声，性质待定（大小约13.1cm×6.3cm，内可见血流信号）。入院诊断：盆腹腔包块性质待查，卵巢恶性肿瘤？

入院后完善相关检查，糖类抗原125（CA125）422.90 U/ml，糖类抗原 199（CA199）及癌胚抗原（CEA）均正常，生殖激素水平符合该年龄。复查经腹子宫B超示：盆腔多发中低不均回声团块（边界欠清，部分相融合，较大约11.4 cm×6.4 cm，可见少量血流信号）。全腹增强CT示：腹腔及盆腔多发大小不等软组织团片状影，恶性肿瘤考虑；胸部CT平扫提示两肺散在纤维灶和慢性感染灶，完善胃肠镜未见明显异常。排除禁忌证，于2017年5月行剖腹探查术，术中见腹腔血性腹水约200ml，大网膜表面布满粟粒状肿瘤组织，大网膜呈饼状增厚约4cm，并与子宫、双附件、壁腹膜及肠管致密粘连，钝性分离粘连后见子宫饱满，表面无肿瘤组织种植；直肠子宫陷凹完全封闭，填满肿瘤组织，双侧卵巢实质性肿块大小分别约为7cm×6 cm×5 cm及11 cm×8 cm×6 cm，双侧输卵管扭曲变形，表面见多处种植转移病灶，肠管表明浆膜层见多处肿瘤侵犯，较大者约为5 cm×4 cm×4 cm；余肠系膜及壁腹膜可见散在粟粒状肿瘤转移灶，余腹腔未见明显异常。因术中所见符合卵巢癌晚期表现，故术中未行快速病理检查，遂行卵巢肿瘤细胞减灭术（子宫全切术+双附件切除术+双侧卵巢动静脉高位结扎术+大网膜切除术+阑尾切除术+肠粘连松解术+肠道表面肿块切除术），手术过程顺利。术后诊断：卵巢癌IIIC期，腹腔积液。术后予预防感染及补液对症支持治疗。术后患者恢复可。术后动态监测血CA125呈逐渐下降趋势，术后第19天复查血清CA125为83.10 U/ml。

术后病理回报：（双侧）卵巢性索-间质肿瘤，含颗粒-卵泡膜细胞成分及纤维肉瘤成分（瘤细胞呈中-重度异型性），部分区核分裂8～10个/10HPF；双侧输卵管、双侧宫旁未见明确累犯，双侧卵巢血管断端见肿瘤组织，宫颈外口切缘阴性。阑尾浆膜层外见少量肿瘤组织。网膜组织伴见肿瘤转移或种植。余送检组织无明显异常。免疫组化：CD99（－）、S-100（－）、广谱细胞角蛋白（PCK）（－）、波形蛋白（Vim）（+）、嗜铬素A（CgA）（－）、突触素（SyN）（灶+）、神经胶质纤维酸性蛋白（GFAP）（－）、神经纤维细丝蛋白（NF）（－）、抑制素-a（Inhibin-a）（－）、CD56（－）、细胞角蛋白 7（CK7）（－）、上皮膜抗原（EMA）（－）、糖类抗原125（CA125）（－）、甲状腺转录因子-1（TTF-1）（－）、P53（+）、ki-67（+、60%）、CD10（－）、CD34（－）、HMB45（－）、Bcl-2（+）。修正诊断：卵巢纤维肉瘤IIIC期。术后至复旦大学附属妇产医院病理会诊基本同本院，同意本科目前诊断。术后1个月要求转复旦大学附属妇产医院进一步行化疗（BEP方案），化疗期间发现肿瘤盆腹腔广泛扩散，一般情况差，于术后3个月因并发多脏器功能衰竭病逝。

2 讨论

2.1 流行病学 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一，发病率位居第三，仅次于子宫颈癌和子宫体癌，病死率居妇科恶性肿瘤首位[3]。卵巢性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的4.3%[3]。卵巢纤维样瘤为卵巢性索间质肿瘤中最常见的肿瘤，常为良性，占所有卵巢肿瘤的2%～5%[3]。分为卵巢纤维瘤、富细胞性纤维瘤和纤维肉瘤。原发性卵巢纤维肉瘤非常罕见，目前国内外多见个案报道，其诊断主要靠病理组织学检查。

2.2 临床表现及诊断 查阅相关文献资料发现，卵巢纤维肉瘤的术前诊断较困难，当患者出现症状就诊时多为中晚期。该病常见于围绝经期及绝经后女性，常见症状是腹痛、腹胀，腹围增大，检查发现盆腹腔包块，部分出现腹水，双侧附件均可发生。肿瘤瘤体大小悬殊，多为体积大的实性肿瘤，肿瘤内常有灶状出血和坏死。

最终确诊依靠术后的组织病理诊断及免疫组化。大体标本多表现为表面光滑呈分叶状，切面呈灰白色，质软，鱼肉状。镜下瘤细胞呈梭形，为中重度异型性，细胞核大深染，可呈现各种形状。而核分裂象是诊断纤维瘤良恶性的重要标志，Prat等[4]认为核分裂象≤3/10 HPF为良性纤维瘤，≥4/10HPF为恶性纤维肉瘤。卵巢纤维肉瘤核分裂象多见，病理性核分裂象可见，＞4/10HPF即可诊断，但需要结合瘤细胞异型性，对于核分裂象≥4/10HPF，仅轻度细胞异型性应考虑“富于细胞性纤维瘤”[5]。该例患者术后病理回报瘤细胞中-重度异型性，且部分区核分裂8～10个/10HPF，故诊断为卵巢纤维肉瘤。免疫组化染色对卵巢纤维肉瘤的诊断缺乏特异性，可见Ki-67、Vimentin、a-inhibin、SMA、雌激素受体及孕激素受体等标记呈阳性反应[1]。其中Ki-67可反应肿瘤细胞增殖活性，其阳性率与肿瘤恶性程度及预后一致，近年来成为协助诊断的重要指标。该患者术后病理免疫组化示Ki-67阳性，阳性率高达60%，预后不良。

2.3 治疗及预后 卵巢纤维肉瘤目前暂无统一的治疗方法。一般认为，治疗上仍以早期彻底手术为主，术中应全面探查，进行手术分期，尽可能行满意的肿瘤细胞减灭术（全子宫加双附件加大网膜加阑尾切除术加盆腔淋巴清扫术）。对于年轻、有生育要求的患者，是否行保留生育功能的手术目前暂无定论。术后是否放、化疗也应个体化选择。由于卵巢纤维肉瘤恶性度高，且复发率高，预后极差，肿瘤可以很早期经血行转移至肺，故主张即使很早期患者也应辅助化疗，化疗方案目前也无统一标准。有学者认为，肿瘤细胞减灭术后，紫杉醇加顺铂化疗是提高5年生存率最重要的手段[6]。

总之，卵巢纤维肉瘤为罕见的卵巢恶性肿瘤，其预后差。据报道，其2年生存率约为55.9%[1]。迄今为止，尚无足够的病历资料建立卵巢纤维肉瘤统一的诊断、治疗和预后标准；因此，需积累更大样本资料进行研究分析。