声带麻痹的诊治进展

吴淋蓉，叶栋，沈志森

作者单位： 315020 宁波，宁波大学医学院（吴淋蓉）；宁波大学医学院附属李惠利医院（叶栋、沈志森）

声带麻痹（VCP）分为单侧声带麻痹（UVCP）和双侧声带麻痹（BVCP），其主要表现是声嘶、咳嗽、误吸及呼吸困难等。VCP的诊断方法主要包括主观评估（通过发音困难、声嘶或吞咽困难等临床症状）及客观评估（间接喉镜、可视喉镜、频闪喉镜及纤维喉镜等）。目前预防和诊断声带麻痹有了进一步发展，治疗声带麻痹的选择也越来越多，本文主要总结成人声带麻痹的治疗方法。

1 非手术治疗

研究发现通过针刺配合穴位点刺治疗UVCP能取得良好效果，中药及嗓音训练对于VCP的治疗也有一定的效果。此外，还发现脑源性神经营养因子、神经生长因子、睫状神经营养因子、胶质细胞源性神经生长因子、神经营养蛋白-3及肝细胞生长因子等都有助于喉返神经（RLN）损伤的再生，且利用动物实验证实了外源性神经营养因子可修复受损的神经元，不但能提高神经的再生能力，而且它能使神经的再生更加精确。不过目前在人体上神经营养因子和改善微循环药物及激素的全身或局部使用还没有十分确定的疗效。

2 手术治疗

2.1 UVCP UVCP患者因为健侧声带的代偿，所以发音效果良好，甚至无临床症状，故而失访。对于UVCP治疗的目的是改善患者发音和避免误吸，主要的治疗方式为声带内注射术、喉支架手术及喉神经支配重建术。声带注射治疗是将生物材料注射至声带不同层次或声门旁间隙，自1911年首次使用声带注射对VCP进行治疗以来，现在各种生物材料已广泛用于临床来治疗VCP，如脂肪、透明质酸、肉毒杆菌毒素及碱性成纤维细胞生长因子等。Elbadan等通过对16例UVCP的患者进行了回顾性研究，结果发现术前和术后的语音参数存在统计学差异，并认为脂肪注射是安全和容易掌握的。Ng等认为超声内镜联合声带注射治疗UVCP的效果可且安全可行，且研究发现采用脂肪颗粒注射治疗效果最好。透明质酸现已被应用于嗓音外科手术多年，Fang等认为透明质酸注射是一种安全有效的治疗方法，可立即改善患者的生活质量、语音质量和吞咽能力，但也有人认为其长期结果仍有待观察。脱细胞真皮基质（ADM）的研究尚处于实验阶段，实验比较兔声带注射自体脂肪和ADM后的吸收速率，发现两者无显著差异，且ADM植入组织后相容性好，认为ADM具有较好的发展空间。

喉支架手术也广泛用于UVCP，主要包括甲状软骨成型术和杓状软骨手术。有文献报道内镜下杓状软骨外展术治疗UVCP效果可，也可作为伴呼吸困难的UVCP的一种治疗方式。喉支架手术的疗效目前已得到肯定，但其不能恢复声带的张力及运动。喉神经支配重建术中同侧或对侧颈襻与受损 RLN吻合是较为认可的神经修复方式，对于神经损伤病程＞3年者，需联合声带内移及杓状软骨内移等手术，以期得到更好疗效，以及骨骼肌桥接、静脉桥接修复RLN缺损也在不断的研究中。

2.2 BVCP 临床上治疗BVCP的主要方法有气管切开、单侧声带外展术或切除术和杓状软骨全部或部分切除术、喉返神经修复术。气管切开是治疗BVCP的常见方法，但气管切开后患者的生活质量明显下降，有研究提出紧急内窥镜下声带侧移可作为双侧外展性 VCP气管切开术的代替方案。早期的动物实验证实了杓状软骨次全切除术术后的发音功能要优于全切除术，但两者在改善通气方面无明显差异。Misiolek等比较了颈内径路杓状软骨加声带后部切除与颈外径路声带外移的效果，证实了喉外手术的效果与喉内手术效果差异无统计学意义。随着CO2激光的出现，研究发现喉外径路与内镜CO2激光杓状软骨切除治疗BVCP，两组发声时声门闭合较术前均有不同程度的增大，发现喉外组的增大有统计学意义，激光组无统计学意义，且两组都能建立足够的气道，缓解呼吸困难。此外，通过二氧化碳激光来治疗BVCP，此法创伤小、简单易行及术后可有效改善呼吸功能。避免了气管切开术造成的痛苦及增加肺部感染的机会，还能使声带膜部保持正常，从而能较好地保留患者的发声功能。总的来说，CO2和二极管激光的新技术是治疗BVCP的安全替代方案，但此手术的主要缺点是容易引起粘连和瘢痕，导致二次手术或者多次手术。目前也有人认为等离子杓状软骨切除治疗BVCP有很多优点：操作简单、手术创面小、并发症少、出血少及术后恢复快等。

对于BVCP的治疗，其实非喉返神经修复术疗效更佳，但喉返神经修复术的优点在于不影响患者的发音功能，主要包括喉返神经减压术、颈袢神经肌肉蒂环杓后肌移植术及膈神经替代喉返神经修复术等。郑宏良等认为膈神经喉返神经吻合内收肌支环杓后肌植入术较颈袢肌蒂植入术更能有效地恢复声带吸气性外展运动，近年来又提出一侧半膈神经转位修复喉返神经治疗BVCP效果可，又能保持嗓音功能，手术成功率高，且并发症概率低。

总的来说，对于VCP的治疗目前国际上还缺乏统一的标准，现在可以肯定的是对于已经出现的VCP，根据患者的实际情况及当地医疗条件提供个性化的治疗方案，从而尽可能减少术后并发症的出现，改善患者的生活质量。