阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗选择

张幼芬，唐世雄

作者单位： 315010宁波，宁波市第一医院

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是以睡眠时上呼吸道反复塌陷为特征的一种睡眠呼吸障碍疾病，与多种疾病的发生发展密切相关，引起诸如高血压、动脉硬化性疾病、性功能障碍、胃食管反流、冠心病、心律失常、卒中、认知功能障碍及2型糖尿病等多器官多系统损害。OSAHS的病因及发病机制复杂，能引起全身多个器官及系统病变，涉及多个学科相关领域，因此OSAHS的治疗选择是OSAHS患者治疗的重点与难点。主要治疗包括无创正压通气治疗、器具治疗、外科治疗及药物治疗等。OSAHS的治疗选择，不仅由OSAHS病因、病情分度决定，而且与患者医从性、经济水平等多种因素相关。因此应根据患者实际情况，为患者制定个体化的治疗方案。本文概述了OSAHS常见的治疗方式及治疗方法的选择。

1 一般治疗

吸烟和饮酒引起喉咽反流及上气道充血炎症，酒精致肌肉弛缓，中枢调控减弱；肥胖直接引起上气道狭窄顺应性增加，镇静催眠药物的应用对中枢调控与肌肉松弛都有影响。上述危险因素均与OSAHS的发生、发展相关。因此，OSAHS患者应该戒烟、戒酒及慎用镇静催眠等能引起OSAHS的药物。超重患者（BMI＞23kg/m2）建议减重治疗。对于与体位改变相关的OSAHS，建议体位疗法治疗。侧卧、俯卧、肩颈头枕高睡眠有助于减轻或消除打鼾；鼻呼吸习惯有利于软腭后气道、舌后气道的扩张。上呼吸道肌肉松弛、肌力降低是OSAHS重要的发病机制，目前已有研究表明，锻炼咽腔与颏舌肌能改善部分OSAHS患者症状，适用于不宜或不愿手术及持续正压通气（CPAP）治疗的轻中度患者；同时，也可以作为OSAHS其他治疗方法的辅助治疗。

2 无创气道正压通气（NPPV）治疗

NPPV治疗是OSAHS的一线治疗手段，有效率可达90%～95%，包括CPAP、双水平气道正压通气治疗（BiPAP）和自动持续气道正压通气（APAP），其原理是在睡眠时给予物理性压力，保持上呼吸道的通畅，消除呼吸暂停与低氧症状。主要适用于中、重度OSAHS、轻度OSAHS症状明显或伴心脑血管并发疾病患者、OSAHS围手术期治疗及经手术或其他治疗效果不佳者等。CPAP不仅可以缓解OSAHS的症状，更能够减少OSAHS相关心血管疾病、糖尿病等并发疾病的发生、发展，但是部分患者无法耐受CPAP治疗。伴有肺大泡、气胸、青光眼、血压＜90/60mmHg（1mmHg≈0.133kPa）、急性心梗及鼻咽部急性炎症等患者慎行 CPAP。若 CPAP治疗压力过高（＞15cmH2O）（1cmH2O≈0.098kPa），患者伴中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）及肺泡低通气疾病等，建议行BiPAP治疗。APAP主要适用于饮酒后OSAHS及CPAP不耐受等情况。

3 器具治疗

器具治疗包括口腔矫治器（OA）治疗、人工鼻咽通气道治疗、人工口咽通气道治疗及舌牵引装置治疗等。OA通过口腔固定器使下颌前移，防止舌根后坠，保持上呼吸道通畅。OA治疗医从性较好，适用于单纯鼾症及轻、中度OSAHS患者的治疗，临床疗效为50%～60%，尤其适用于下颌后缩者。对于重度OSAHS患者，OA疗效不及CPAP，但当患者无法耐受CPAP治疗时可以考虑OA治疗。OA不适用于严重牙周病及颞下颌关节紊乱等患者。

4 外科治疗

上呼吸道任一平面的解剖狭窄都可能引起OSAHS。对于手术能解除的上气道狭窄，建议行外科治疗，改善上呼吸道通气，减少睡眠低氧血症。

4.1 鼻部手术 OSAHS治疗常见的鼻部手术有鼻中隔矫正术及鼻腔扩容术等。对于有明显鼻部症状、影像学证实存在鼻阻塞性病变、鼻中隔明显偏曲及鼻阻力增大明显患者可以行鼻部手术。鼻部手术不能降低AHI，故不作为OSAHS一线治疗。但是也有研究表明，对于单一鼻腔阻塞因素引起的OSAHS，单一鼻部手术有一定缓解OSAHS病情的作用。

4.2 扁桃体及腺样体切除术 扁桃体及腺样体肥大是儿童OSAHS的常见原因，对于扁桃体及腺样体肥大的OSAHS儿童，扁桃体及腺样体切除术是一线治疗方法。成人OSAHS患者扁桃体Ⅱ度及以上肥大时，扁桃体切除术有一定效果。伴有肥胖及舌体肥大患者，单一扁桃体切除术效果不佳。

4.3 腭咽层面手术 腭咽层面手术包括悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、韩氏悬雍垂腭咽成形术（H-UPPP）、Piller软腭植入术及硬腭截短软腭徙前术等，是外科治疗成人OSAHS最常用的手术方法。适用于口咽部阻塞、口咽腔黏膜肥厚、软腭、悬雍垂过长及扁桃体肥大患者，不适合未成年患者。可以通过Frierman分型系统及TCM手术疗效评分评估治疗效果，决定手术方法。

4.4 舌咽层面手术 舌咽层面手术包括舌根射频消融、舌根舌体部分切除术、舌骨悬吊术、Repose舌根悬吊术及颏舌肌前移术等。舌咽层面手术适用于舌根平面狭窄的轻、中度OSAHS患者，常联合UPPP术。上述术式存在一定局限性，舌根射频消融术操作简单但疗效有限，且舌骨悬吊术操作复杂、价格昂贵。

4.5 舌下神经刺激治疗 舌下神经刺激治疗通过手术植入舌下神经刺激系统，刺激上气道扩张肌（颏舌肌等），改善睡眠时上气道阻塞。舌下神经刺激治疗术式简单安全，携带方便，舒适度较CPAP佳。目前，国外已有多项临床试验研究表明：舌下神经刺激治疗能有效改善OSAHS患者睡眠时上气道阻塞及缺氧表现。适用于中、重度OSAHS，不能耐受CPAP治疗患者。但是目前国内还未开展相关手术治疗，舌下神经刺激治疗的远期效果及可能潜在的并发症还有待进一步的研究。舌下神经刺激治疗为OSAHS的治疗提供新的治疗思路，有可能成为未来OSAHS治疗的有效手段。4.6 正颌手术 包括双颌前移术、单颌前移术、牙列外形与咬颌矫正术及颌骨前移术通过颌骨截骨前移，改善上呼吸道阻塞，增加肌张力。其适用于颌骨畸形、重度肥胖的OSAHS患者及OSAHS手术失败患者。该术式手术治疗效果明显，但创面大、术后并发症多，且会引起面型改变，所以应该严格掌握手术适应证。

4.7 其他手术 气管造瘘术对于 OSAHS患者100%有效，用于重症并伴有其它严重伴发病或并发症不能耐受较大创伤手术又不宜CPAP者，但该术式影响生活质量，故应该严格掌握手术适应证。减重手术用于重度肥胖保守治疗无效者。

5 药物治疗

神经呼吸兴奋剂：乙酰唑胺减少肾小管碳酸氢根重吸收，增加血清氢离子浓度，刺激呼吸中枢；抗抑郁药普罗替林和氯丙咪嗪：通过减少快速眼球运动睡眠的次数而减少呼吸暂停的频率，增加颏舌肌活性，副作用是心率紊乱、口干及尿潴留；黄体酮：改善鼻腔通气药物。以上药物治疗临床疗效 5%～20%。镇静药：如思诺思，仅用于CPAP治疗后出现的中枢性睡眠呼吸暂停并微觉醒增加者。

6 其他特殊类型的OSAHS治疗

如慢性阻塞性肺疾病与OSAHS同时存在的重叠综合征治疗。其多导睡眠监测特点：以低通气为主，单纯呼吸暂停较少，即呼吸暂停次数明显少于低通气次数。BiPAP治疗能够缓解患者缺氧，减少肺组织损伤，是治疗重叠综合征的有效方法。临床上，OSAHS患者常合并咽喉反流。咽喉反流导致的咽喉黏膜炎症能引起咽腔狭窄，加重OSAHS病情；同时OSAHS上气道压力增加会引起咽喉反流加重。通过有无咽部异物感、持续清嗓、慢性咳嗽、反酸烧心及声音嘶哑等症状和喉镜下反流体征可以判定OSAHS患者是否伴有咽喉反流。抗咽喉反流药物包括质子泵抑制剂和促胃动力药，目前已有大量研究表明抗咽喉反流治疗能有效改善OSAHS症状。OSAHS患者上呼吸阻塞情况复杂，常有多个水平面上气道梗阻，因此单一水平手术治疗效果往往不如多个层面联合治疗。如对于同时有鼻腔狭窄及口咽部狭窄患者，单一的UPPP术疗效均不如两者联合治疗。同时，手术治疗也可以联合非手术治疗，提高治疗效果。如中重度OSAHS患者手术风险较高，应先行CPAP治疗，改善患者上气道阻塞及缺氧情况；对于有鼻腔阻塞的OSAHS患者行鼻腔手术能降低CPAP治疗压力，提高CPAP治疗效果与患者的耐受性。

OSAHS的治疗选择首先由病情严重程度、病因决定。轻、中度OSAHS患者，可行一般治疗、OA治疗及手术治疗；中、重度OSAHS患者，建议CPAP治疗或CPAP改善呼吸暂停、纠正低氧后手术治疗。手术能改善的上气道狭窄、梗阻可行外科治疗；上气道肌肉松弛患者，建议锻炼咽腔与颏舌肌；肺容积减少的患者，建议行CPAP治疗；超重患者建议减重治疗等。OSAHS的病因复杂多变，常有上气道多个平面多种原因的狭窄、塌陷，因此OSAHS的治疗常联合多个部位、多种方法。其次，患者医从性、经济状况等因素也决定了治疗方法的选择。CPAP作为OSAHS的一线治疗方法，其应用并不如理论上广泛，原因在于很多患者无法耐受CPAP治疗。

综上所述，对于OSAHS的治疗选择，需要准确评估患者OSAHS的严重程度、上气道狭窄平面及病因，掌握OSAHS各种治疗方法的适应证、局限性及疗效，结合患者个人情况，制定个体化的综合治疗方案。(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)