慢性化脓性中耳炎治疗新进展

沈志森

作者单位： 315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

慢性化脓性中耳炎（CSOM）是常见的耳鼻咽喉科疾病，定义为中耳黏膜、鼓膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。其临床特点主要表现为耳内间断反复流脓或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降，严重者还伴有颅内外并发症。根据病变性质及程度的不同，选择适当的治疗方法显得尤为重要。本文对 CSOM 的治疗进展作一综述。

1 CSOM简介

CSOM发病率较高，并可能导致严重的颅内外并发症。现已发现的CSOM危险因素包括具有急性和复发性中耳炎的病史、父母慢性中耳炎病史和环境拥挤等。虽然从临床角度看，既然CSOM来源于治疗失败或治疗不彻底的急性中耳炎，那么CSOM与急性化脓性中耳炎（AOM)的危险因素之间可能存在一定联系，如过敏、反复上呼吸道感染、母乳喂养、性别、父母年龄或被动吸烟等。但并无相关研究数据表明AOM的危险因素与CSOM之间的关系。

CSOM的发生受多因素共同调控，研究表明其发病机制与环境因素、遗传因素及咽鼓管的解剖和功能有关。在CSOM中，细菌可以通过咽鼓管从鼻咽到达中耳，或者通过非完整鼓膜从外耳道到达中耳。其中，CSOM常见的需氧细菌感染包括铜绿假单胞菌（占18%～67%）、金黄色葡萄球菌（14%～33%）、革兰阴性菌[如变形杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌（4%～43%）]及流感嗜血杆菌（1%～11%）；最常见的厌氧菌是类杆菌（1%～91%）和梭菌属（4%～15%）。CSOM最常见的后遗症是听力丧失，无论是传导性听力损失还是感音神经性听力损失，这可能影响幼儿的语言发展和学习进步。中耳的慢性感染，引起中耳流脓、鼓膜穿孔，甚至听骨链断裂，导致传导性听力损失范围在20～60 dB。

根据病理及病变范围，可将CSOM分为3类。（1）单纯型：此类最为常见，多于上呼吸道感染后出现，耳流脓，多为间歇性，呈黏液性或黏液脓性，一般不臭，量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多，检查见鼓膜中央部穿孔，一般易于干耳。（2）骨疡型：又称坏死型或肉芽型，组织破坏较广泛，特点是耳流脓多为持续性，不易干耳，上鼓室和听骨周围常有肉芽并且钻膜明显肿胀。（3）胆脂瘤型：非真性肿瘤，耳内流脓量少，可有白色鳞片、豆渣样物，恶臭，有时可出现头痛及听力明显下降。2004年，中华耳鼻咽喉头颈外科学会在西安会议中将胆脂瘤列为独立的疾病。

2 CSOM的治疗

2.1 局部治疗 以往在发展中国家，乙酸铝、硼酸、碘粉和聚维酮碘由于其低成本和可用性，通常用于CSOM的治疗。虽然循证医学显示单独的耳清洗在治疗耳流脓及鼓膜穿孔等方面与不治疗无明显差异，但是也有报道指出清理耳内黏性分泌物可以增加局部抗菌药物的疗效，从而更好的进行CSOM治疗。自1950年以来，含有抗炎成分或不含抗炎成分的抗生素滴耳剂被大量推广用于CSOM的治疗。自20世纪90年代以来，氟喹诺酮类药物滴剂已用于治疗CSOM。CSOM根据WHO标准定义，即耳穿孔通过至少2周的鼓膜穿孔。外用滴耳液的总成功率（干耳）从40%升到100%。全身使用抗生素或抗生素滴耳液治疗耳漏比单独使用耳清洗剂更有效。局部抗生素与类固醇联合应用与局部抗生素单独应用相比的好处尚未得到正式评价。局部和全身抗生素联合治疗在耳漏消退方面并不比单独使用局部抗生素更有效。局部喹诺酮类药物似乎比非喹诺酮类滴耳液更有效。局部0.3%氧氟沙星耳溶液的治愈率是其他局部或全身应用抗生素的2.67倍。虽然滴耳液的耳毒性可忽略不计，但外用喹诺酮类药物治疗可能具有导致继发性真菌过度生长的副作用。随着这些滴耳液使用率的增高，这种并发症的发生率也随之增加。

2.2 全身治疗 全身应用抗生素被建议作为CSOM的初始治疗或局部治疗失败时的次要治疗。若AOM合并全身症状，应口服或静脉使用抗生素。全身抗生素治疗比耳清洗剂局部治疗更有效。抗生素的使用种类可针对脓液培养结果进行选择。术前使用抗生素有利于干耳。

2.3 手术治疗 CSOM手术的原则是去除病灶，预防并发症，干耳并尽可能地改善听力。根据CSOM的类型及病变范围，选择不同的手术方法。随着现代科技的发展，CSOM手术方式也更加多样化，向着更微创、更精准及个体化的方向发展。单纯乳突根治术是将中耳乳突病灶清除，并通过切除外耳道后上壁保持引流通畅的手术方式。因用此方法后患者的听力损失较大，现仅仅用于全聋或几乎全聋的胆脂瘤型患者。改良乳突根治术保留了剩余骨膜、听小骨、鼓室黏膜及咽鼓管，为听力的保存或重建做准备。乳突根治加鼓室成型术是目前治疗CSOM（伴胆脂瘤或不伴胆脂瘤)的主要手术方式。其中乳突根治术分为完璧式和开放式，完璧式乳突根治保留外耳道原解剖结构，适用于不伴胆脂瘤或乳突气化较好的CSOM；开发式乳突根治病灶清除较为彻底，但造成了正常解剖结构的破坏。鼓室成型术按照Wullstein分型进行划分，Ⅰ型：听骨链完整，单纯的鼓膜修补；Ⅱ型：听骨链残缺，一般为锤骨柄坏死，修补后的鼓膜与锤砧骨相接；Ⅲ型：锤砧骨残缺，但镫骨活动好，修补后的鼓膜与镫骨相接；Ⅳ型：镫骨无板上结构，底板活动好，修补后的鼓膜贴于鼓岬上，形成包括咽鼓管和圆窗的小鼓室；Ⅴ型：镫骨底板固定，半规管开窗术。CSOM的手术术式变化多样，各有优缺点。实际中应根据患者病变范围、听力情况及自身解剖结构等特点按照 CSOM 的治疗原则进行全面考虑。

2.4 听力重建 近年来，随着科技的发展，术后听力重建也取得了较大的成果。中耳植入体已广泛应用于临床，主要有刺激颞骨骨导、鼓膜或听骨链等不同的作用方式。在慢性引流性耳聋患者中，骨锚式助听器（BAHA）被认为是传统骨传导助听器的良好替代品。BAHA在20世纪80年代开始使用，它的原理是通过刺激颞骨骨导来改善听力，适用于传导性聋或单侧感音神经性聋的患者。CSOM被认为是人工耳蜗植入的禁忌证，因为具有颅内感染的风险。然而，最近的两项研究包括19例CSOM患者，其中1例平均随访18个月，其余4年，显示这些患者可以安全地完成人工耳蜗植入。

2.5 其他治疗 除了药物保守治疗和手术治疗，CSOM 的其他治疗还在进一步探索之中。研究表明，先天免疫和细胞因子基因的多态性与中耳炎的发生风险密切相关。还有与中耳解剖、黏膜功能相关的一些基因在中耳炎的发生、发展中发挥重要作用，因此衍生出的免疫治疗及基因治疗也得到了广泛关注。特别是先天性基因和免疫的作用，例如修饰基因，以及细菌生物膜的作用需要进一步研究，这些可以成为新疗法的目标。

3 总结

综上所述，目前CSOM的治疗可从药物保守治疗、手术治疗、术后听力重建、免疫及基因等多方面进行。但治疗中所面对的挑战不容小觑，其中有几点问题值得深思：（1）CSOM保守治疗中，抗生素的种类及治疗时间还未达成共识；（2）虽然CSOM的病因学及预防研究还不完善，但急性中耳炎的治疗应给予及时治疗，避免转为慢性；（3）CSOM与免疫因子及基因间的复杂关系还未阐明，有望成为治疗CSOM的新方法。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)