神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿临床效果分析

王孟钧，高翔

慢性硬膜下血肿(CSDH)是指外伤3周以后开始出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿，老年患者多发，占颅内血肿发生率的10%[1]。目前，其手术治疗方法主要为钻孔引流术，但存在一些严重的并发症，在一些技术不成熟的基层医院，甚至有较高的复发率[2-4]。随着神经内窥镜技术的成熟[5]，浙江省余姚市人民医院于2015年1月至2017年12月将神经内镜下血肿引流术应用于CSDH的手术治疗，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院 CSDH患者101例，均为单侧硬膜下血肿。随机分为内镜组51例和非内镜组50例。内镜组男33例，女18例；年龄50～88岁，平均(65.5±5.2)岁；病程1～3个月，有明确外伤史40例，外伤史不明确11例；表现为头痛、头晕45例，恶心、呕吐、食欲减低18例，不同程度肢体活动障碍14例，大小便失禁13例，语言功能障碍5例，智力下降、精神异常3例，癫痫发作2例。非内镜组男35例，女15例；年龄55～89岁，平均（67.5±4.3）岁；病程 1～ 3个月，有明确外伤史41例，外伤史不明确9例；表现为头痛、头晕39例，恶心、呕吐、食欲减低22例，不同程度肢体活动障碍10例，大小便失禁10例，语言功能障碍3例，智力下降、精神异常1例。所有患者行头颅CT及头颅MRI检查。内镜组血肿位于额颞顶部32例，向枕部延伸19例；血肿量＜30ml2例，31～100ml21例，＞100ml 28例。非内镜组血肿位于额颞顶部 35例，向枕部延伸15例；血肿量＜30 ml 1例，31～100 ml25例，＞100 ml24例。

1.2 方法 均在全身麻醉下进行手术。切口根据CT定位确认，采用侧卧体位。于血肿最厚处，单孔颅骨钻孔，钻孔处为体位最高点以减少术后气颅程度。切开硬脑膜，严密止血，使用双极电凝清除局部血肿包膜，部分液化血肿多在压力下溢出，待颅内压稳定。内镜组：使用咬骨钳将骨孔扩大至直径2 cm，将神经内窥镜（直径2.7 mm，长13 cm）插入血肿腔，在直视下探查血肿腔内情况，如果发现纤维分隔，将其分隔逐个打破，必要时可使用特制标本钳清除纤维沉淀等。反复使用0.9%氯化钠注射液冲洗直至冲洗液清淡，在内镜辅助直视下放置引流管，观察无活动性出血后，退出内镜，再次确认有无活动性出血后缝合关颅。非内镜组：在切开硬脑膜，严密止血，使用双极电凝清除局部血肿包膜，部分液化血肿多在压力下溢出，待颅内压稳定后，直接肉眼下将引流管置入血肿腔内，缝合关颅。术后患者取头低足高位，卧向患侧，嘱多饮水，必要时适度补充低渗液体等，不使用脱水剂。

1.3 观察指标 所有患者于术后24 h复查头颅CT并计算血肿清除率。血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%）。血肿量计算依据头颅CT，血肿量=血肿的最大长径×宽径×层面数×层厚×/6。对患者术后复发情况及并发症进行记录及评估。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0软件进行分析。计量资料以均值±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

内镜组手术时间（25.5±5.2）min长于非内镜组（15.5±4.5）min，差异有统计学意义（t=10.158，P＜0.05）；内镜组术中出血量（15.6±4.9）ml，而非内镜组术中出血量（14.8±4.7）ml，差异无统计学意义（t=0.829，P＞0.05）；内镜组血肿清除率（89.5±6.4）%，高于非内镜组（79.6±7.1）%，差异有统计学意义（t=7.290，P＜0.05）；内镜组无术后并发症病例，非内镜组1例发生急性慢性硬膜下出血，2例发生术后癫痫；3例在术后2周内复发并进行了第二次手术。两组并发症发生率差异有统计学意义（2=6.507，P＜ 0.05）。

3 讨论

对于CSDH的发病机制，目前国际上倾向于血肿外膜血管形成、出血理论[1,6]。研究证明，老年人脑萎缩、颅内压降低、静脉窦张力增高及凝血机制障碍与此疾病也密切相关，同时碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子血管生成因子表达也参与CSDH的形成[7]。一旦出现颅内压增高症状，即应行手术治疗。目前首选的治疗方法是钻孔引流术，其应用已多年，操作简单、创伤小、疗效较满意[2，8]，但因为在一个很小的骨孔内进行手术操作，仅能凭术者经验放置引流管，同时不能观察和术中及时清除硬膜下血肿情况，仅能靠术中0.9%氯化钠注射液置换冲洗及术后引流管引流[4，8-9]。这些不足导致常规钻孔引流术后出现一系列并发症，主要表现为颅内积气导致颅高压、血肿残留复发、新鲜出血、长期留置引流管易致颅内感染、置管时误伤脑组织等，其中最常见的并发症为术后血肿复发，有报道术后血肿复发率为5%～33%[1,10]。尤其对于分隔型CSDH，此类型血肿，常常需多孔钻孔引流或反复多次手术，甚至开颅血肿清除，导致手术创伤的增大及术后恢复下降[11]。

随着神经内镜技术的普及[9,12]，本文随机对51例患者进行了神经内镜下血肿清除术，发现神经内镜具有良好的抵近观察视野。因为慢性硬膜下血肿具有一个较长时间的病程，导致脑组织压迫塌陷，造成一个自然的硬膜下腔隙，方便神经内镜深入探查以及手术器械的操作。在这个腔隙内，内镜可以360°旋转观察血肿内部情况，可以发现血肿腔内的各个分隔，从而将各个分隔打通以降低术后复发率；发现脑表面与硬脑膜之间的导静脉连接，避免术中操作的损伤及引流管置管时的损伤，减少术后急性出血的发生率；同时直视下操作也可以完全避免引流管插入脑组织的情况，减少术后颅内血肿及癫痫发作的并发症；内镜直视下操作，还可以发现部分血凝块，并将其清除，术后血肿清除率更加彻底。