子宫动脉栓塞治疗31例胎盘植入的疗效分析

李东子，饶冬平

胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常胎盘种植，是产科较少见的并发症，发生率为1/10000～90/10000[1]。胎盘植入易导致产时及产后出血；如处理不当可导致失血休克，继发感染，甚至威胁产妇生命[2-3]。目前妇产科医师对经保守治疗无效者，多主张立即行子宫切除术，但这种方法给生育年龄女性带来生理和心理的创伤。子宫动脉栓塞术的开展为治疗胎盘植入提供了一个新的方法，笔者应用双侧子宫动脉栓塞术（UAE）治疗31例胎盘植入的产妇，取得良好疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月至2017年9月宁波市妇女儿童医院共分娩26839例，胎盘植入患者 129例，发生率为0.48%，选择其中行UAE治疗的31例胎盘植入患者进行研究。年龄（28.0±3.5）岁；有人工流产史27例；有妊娠并发症16例（其中前置胎盘5例，妊娠期高血压疾病4例，妊娠期糖尿病7例）。31例中12例行剖宫产术，14例顺产，5例为引产。12例剖宫产患者，术中发现胎盘植入且出血量多行局部缝扎，效果不佳行UAE。19例阴道分娩者产时发现胎盘滞留，行人工剥离或钳刮清宫取出困难，宫腔凹凸不平，部分胎盘与宫壁紧密粘连，结合超声图检查诊断为胎盘植入，胎盘植入的超声图象采用张力等[3]诊断标准。产后出血诊断依据参考文献[4]，即胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，剖宫产时超过1 000 ml。本组胎盘植入面积＞1/3的患者5例，植入面积＜1/3伴产后出血患者26例，产后出血量220～ 2 700 ml，平均（760.5±550.5）ml。

1.2 方法 栓塞前给予输液、输血、补充血容量和纠正休克治疗，在数字减影血管造影（DSA）下，采用Seldinger法行右侧股动脉穿刺，经右股动脉引入Cobran导管，经腹主动脉分叉进入左髂总动脉，选择性插管进入左侧髂总动脉，再选择性插入左子宫动脉，造影证实后于此动脉灌注抗生素和甲氨喋呤（MTX）50 mg后，经导管注入新鲜明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，经DSA造影证实栓塞成功无对比剂溢出后，同法处理右子宫动脉。经腹主动脉造影进一步证实无出血血管后取出导管、导管鞘，穿刺点压迫止血，局部加压包扎。

1.3 观察指标及术后处理 （1）止血时间：从栓塞结束到阴道流血停止时间；（2）行UAE手术后的出血量；（3）观察双侧足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、色泽、触觉改变，有无臀部疼痛及下肢麻木乏力等症状，注意穿刺部位有无渗血和血肿形成；（4）术后单程抗生素治疗3 d防感染，术后7 d超声提示植入胎盘大小无明显变化及血绒毛膜促性腺激素（HCG）无明显下降者行超声下清宫术或 MTX治疗，定期行超声复查和血HCG水平检测。

2 结果

2.1 术后阴道流血情况 31例患者中30例一次性止血成功，止血时间3～12min，平均（6.0±3.2）min；术后观察3 d，平均每天阴道流血量35 ml，且流血量逐渐减少。1例术后仍出血不止，予以子宫次全切除术。术后1个月内，16例患者有阴道少量间断流血，每天5～15 ml，术后2个月阴道流血均停止。

2.2 术后血HCG变化水平及彩色超声检查 术后5～7 d复查彩色超声，19例植入胎盘范围明显缩小，血HCG明显下降。11例植入胎盘范围无明显变化，血HCG下降不明显，其中5例予以超声下清宫，术后样本送病理检查，证实为胎盘组织；6例予以MTX治疗。2个月后复查，30例患者血HCG均恢复正常水平，28例彩色超声检查提示子宫腔形态规则，宫腔线清晰，肌层光点均匀，2例提示宫腔带状稍强回声，予以宫腔镜手术清除。

2.3 术后不良反应及月经恢复情况18例术后第2天出现术后发热（37.4～38.6℃）和下腹部疼痛，3～6 d内体温恢复正常，下腹痛症状明显减轻或消失；所有患者均未出现臀部疼痛、下肢乏力及麻木等症状。随访3～6个月，28例患者恢复规律月经，2例月经稀发。

3 讨论

子宫动脉分支形成螺旋小动脉，分布于胎盘母体面，是其主要供养动脉。栓塞子宫动脉，阻断胎盘的血供，能有效地治疗植入性胎盘。UAE术前在子宫动脉内灌注MTX，可使高浓度的化学药物直接进入靶血管，杀死滋养细胞，以明胶海绵条栓塞子宫动脉，阻断胎盘的血供来源，使胎盘组织局部暂时性保持较高浓度的MTX，从而使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死，停止浸润性生长。血管栓塞后2～3周即可被血液吸收，血管可再通，避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对子宫供血影响而产生的并发症；且可重复使用，增加了治疗的灵活性[5]。

胎盘植入是导致产后出血的常见原因，如果植入性胎盘面积大，无法剥离时，容易发生产后大出血，甚至失血性休克。过去常用的方法是髂内动脉结扎术，该术式操作复杂而成功率低，据报道有效率仅为42%；不能有效地控制出血时，往往需行子宫切除，这对年轻产妇或要保留生育能力的产妇造成巨大的生理和心理创伤[6-7]。本文31例患者中30例一次性止血成功，1例术后仍出血不止，予以子宫次全切除术；术后2个月复查，血HCG均恢复正常水平。28例彩色超声检查提示子宫腔形态规则，宫腔线清晰，肌层光点均匀；2例宫腔内有带状稍强回声，提示宫腔残留予以宫腔镜手术清除。随访3～6个月，28例患者恢复规律月经，2例月经稀发。这提示在本研究中，UAE治疗胎盘植入的临床疗效显著，与文献[5,8-10]结果相似。

UAE治疗胎盘植入最常见的并发症是术后发热，多由坏死物质吸收而引起的吸收热。此外，产妇身体虚弱，胎盘植入易导致产后出血，机体抵抗力低下，易受病原菌的入侵而发生感染。笔者在术后常规应用单程抗生素治疗3 d，18例术后第2天出现发热和下腹部疼痛，3～6 d内体温恢复正常，下腹痛症状明显减轻或消失；这提示这些不良反应是一过性的，不会对机体产生严重不良影响。