《伤寒论》“头痛”之六经辨证探析

孙梅飞 王明炯

（1.嵊州市人民医院，浙江嵊州 312400； 2.湖南省长沙医学院中医学院，湖南长沙 410219）

头痛是一个常见的自觉症状，可见于许多急、慢性疾病的过程中，辨治较为复杂。《伤寒论》中涉及头痛的条文共有17条。其中“太阳病”12条，“阳明病”“少阳病”“厥阴病”各1条，“霍乱病”2条。笔者梳理了《伤寒论》中关于头痛的认识，结合《内经》理论及临床病案分析，希望能够对后学者有所启发。

1 太阳病之头痛

《伤寒论》开篇第1条即言：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳头痛以头痛连于项部为特点，多属外感风寒、足太阳膀胱经气厥逆所致。正如《灵枢·经脉》所云：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛，腰似折。”足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅，从巅入络脑，出别下项，循肩髃内，夹脊抵腰中。风寒之邪首犯太阳，头痛乃必见之症。而《伤寒论》中的太阳头痛大体可以分为三类，如下所论：

1.1 风寒头痛 《素问·骨空论》曰：“风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”《素问·风论》：“首风之状，头面多汗恶风，当先风一日则病甚，头痛不可以出内，至其风日，则病少愈。”风寒邪气乘于头部经脉会致头痛，风湿、风热亦可，外邪携风更易致头痛。

风寒之邪气首犯太阳导致的头痛乃临床最常见的症状，《素问·天元纪大论》曰：“太阳之上，寒气主之，所谓本也。”头项者，太阳经脉所循之分部也，其受到寒邪的侵犯，故头项强痛；其代表方剂有桂枝汤、麻黄汤。桂枝汤治疗风寒头痛有汗，而麻黄汤治疗风寒头痛无汗。值得指出的是霍乱头痛亦涉及太阳。

1.2 风湿头痛 《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。”最典型的风湿头痛乃原文第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。”此条患者已服用桂枝汤发汗，而仍存在“头项强痛，翕翕发热”，导致后世医家认为此处当去白芍，而实际此症状是由于“风已去，湿独存”造成的，《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》提到：“湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦。”湿邪留于人体，困阻头部，会导致头痛。《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿。”详情参见《论经方研究的三个重要规律》[1]一文。

1.3 风热头痛 《素问》云：“风之为病，或为寒热。”《伤寒论》中没有直接提出风热头痛，但深入解读以后可从无字处看出门道，笔者认为涉及风热头痛的典型证型乃大青龙汤证。大青龙汤与桂枝汤、麻黄汤三方乃治疗外感初起的三把钥匙，后世成无己、喻嘉言等称之为三纲鼎立，张仲景立意极其深远，大青龙汤方中大量使用辛温解表药物的同时，配以石膏以清热，《别录》云石膏“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热……”以药测证，此患者太阳有寒而内热已生，后世治疗典型风热头痛的芎芷石膏汤之病机可以从此推导而出。“38条，39条并无头痛一语，汝如何知晓？”依据有二，一可以以药测证，大青龙汤中麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草都已到位，且分量较麻黄汤更重，麻黄汤有头痛，大青龙汤理应有头痛；二在《脉经》[2]中记载“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不汗出而烦躁，头痛，属大青龙汤”，可为另一铁证。

2 阳明头痛

阳明头痛以前额、面颊及眉棱等处疼痛为特点。《灵枢·厥病》曰：“厥头痛，面若肿起而烦心，取之足阳明、太阴。”《伤寒论》第197条：“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。”此处“反无汗”是与自汗出的阳明证的鉴别，而自汗出的阳明症也可伴头痛，乃阳明内热炽盛，循经络上冲至头面所致，多在头额及鼻部疼痛。对于阳明头痛，《伤寒论》中以承气汤泻阳明胃热与阳明大肠之热，热气泻去，则不再上蒸于上，头得清明；或用葛根汤、麻黄汤等解表剂使阳明之热随太阳而解。后世选奇汤，其组成为炙甘草（夏月生用）、羌活、防风各三钱，酒黄芩（冬月不用，如能食，热痛者加之）一钱的治法与此雷同。

3 少阳头痛

《灵枢·厥病》云：“厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热。”热邪壅滞少阳经脉，经气逆乱，上冲于头，故可见头痛剧烈，可伴下颌、目锐眦疼痛。耳前后乃足少阳胆经，即常说的“偏头痛”。《伤寒论》265条：“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。”一者肝阳上亢，火气引动而上冲，肝胆相照，联络足少阳胆经致偏头痛；一者表里不和，邪气留于表里之间，郁而疼痛。治宜小柴胡汤和解表里，疏肝解郁。值得指出的是后世偏头痛多从少阳论治，如陈士铎所创的散偏汤。

4 厥阴头痛

厥阴头痛以头痛多痛在巅顶，或内连目系，常伴有情绪异常变化为特点。《灵枢·厥病》云：“厥头痛，头脉痛，心悲善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血，后调足厥阴。”《素问·脏气法时论》亦曰：“肝病者……气逆则头痛。”《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……连目系，上出额，与督脉会于巅。”故厥阴头痛常与气逆有关，肝经气逆，血随气行，郁于头部，可见头动脉充血而痛，以巅顶和前额为主。厥阴头痛见于《伤寒论》原文378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”值得指出的是三阴经病变中，只有厥阴经有头痛，《金匮要略》云：“阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。”头痛总属于阳证，而厥阴证已是阴转入阳之机，故以吴茱萸汤治疗，《本草经》记载吴茱萸：“主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理，杀三虫。”用其下气、止痛、逐风之力平肝阳、祛肝风，使头部得以清明。

5 典型病案

杨某某，女，48岁。2018年3月14日初诊。

头顶部及额头头痛反复发作5年，下午加重，眼不能睁，视物不清晰，晨起口苦口干，舌苔白，脉弦。处方：

人参8g，吴茱萸8g，甘草5g，生姜10g，川芎10g，白芷10g，防风10g，黄芩8g，羌活7g，葛根15g，蝉蜕8g，全蝎5g，辛夷10g。7剂，水煎日2服。

3月22日二诊：患者前额疼痛好转，口渴，头顶疼痛、发热连及左侧太阳穴，左眼视物不清，见眼眵，白苔褪去，脉弦稍数。处方：

吴茱萸5g，人参8g，大枣15g，生姜10g，黄芩10g，柴胡10g，甘草5g，防风10g，藁本10g，白芷10g，川芎10g，蝉蜕8g，蜂房10g。复5剂，水煎日2服。

4月2日三诊：患者诉诸症消除，唯独头顶部仍有轻微疼痛，舌淡，脉弦弱。处方：

细辛3g，人参7g，甘草5g，麦冬10g，白术10g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，生地10g，升麻10g，红花3g，蝉蜕8g，蔓荆子10g，川木香10g，生姜3片。再服7剂。药后随访，诸症消除得愈。

按语：此患者初诊头巅顶部和头前额部疼痛，实乃典型之阳明、厥阴头痛，加之舌苔白厚，故辨证为阳明厥阴寒证，但是又夹杂口苦，说明寒有化热之机，故处方为吴茱萸汤合选奇汤加减。选奇汤出自李东垣《兰室秘藏》，原方治疗眉骨痛不可忍，由羌活、防风、黄芩、甘草组成。用以祛风散寒，清热镇痛，再加入阳明头痛引经药物之白芷、葛根、川芎；加入辛香之辛夷芳香开窍，《神农本草经》认为辛夷“主五脏身体寒热风，头脑痛”。头痛日久，则久病入络，故加入蝉蜕、全蝎通络止痛。全方共奏散寒祛风通络之功，见效显著。二诊风寒已然化热，故患者出现口渴，头顶部疼痛发热，眼屎较多，白苔褪去，故去温燥祛风之羌活、辛夷、全蝎，改为蜂房、藁本；前额基本不疼，巅顶疼痛连左边太阳穴，故去葛根改为柴胡，《药性赋》云：干葛先而柴胡次之。三诊诸症皆除，唯独头顶仍有微微疼痛，此乃痼疾已去，而气血亏损仍未复原，故处以八珍汤大补气血，益以驱寒祛风升阳通络之品，药证合机使得多年顽疾一朝得愈。

需要特别指出此患者头痛病机在厥阴阳明和少阳之间转化，笔者谨遵仲景教诲才对病情的发展有所预测。

6 结语

张仲景奠定了头痛的治疗法则，后世张元素、李东垣、陈士铎等辈多有发挥，治疗方剂多有创新，但万变不离其宗。我们今天重温《伤寒论》对于头痛的辨证，乃寻源逐流之举，后学者治疗各种头痛时须紧紧把握头痛治疗之法则，才能事半功倍。