明代大医薛己调经特色探析

2018-02-13尹建平陈柏书

江苏中医药 2018年12期

王川尹建平陈柏书

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东深圳 518133）

薛己（1487—1559），字新甫，号立斋，吴郡（今江苏苏州）人。自幼从其父学医业，得父薛铠之传。其治学严谨，勤求古训，尊古而不泥于古，并吸取诸家之所长，融会贯通，自立一家之言，于内、外、妇、儿、骨伤诸科无不精通，学术造诣极高。薛氏对妇人月经病的论治既继承《内经》《伤寒杂病论》等经典理论之精华，同时又采纳李杲等历代医家的学术思想，并结合自己多年的实践经验，创立了独特的辨证论治体系。其中《女科撮要》是薛己“掌医院及归田，凡所治疗获效”的理论及临床经验荟萃，是一部理、法、方、药完备且将妇科与产科疾病分类证治的妇产科专著，对中医妇产科学的继承和发展做出了极大的贡献，对后世的影响深远。现就《女科撮要》一书中有关妇人调经的学术特色作如下探析，以飨同道。

1 调经辨证，立足肝脾

月经病虽涉及诸多脏腑，但却常与肝脾二脏密切相关，薛氏在《校注妇人良方》中对月事失调直截了当地指出：“脾统血，肝藏血，此症多因恚怒伤肝，郁结伤脾所致，当从二经为主，而参以前论治。”[1]其调经之法正是十分注重肝脾之间的调和，兼顾其他。薛氏认为，肝藏血，脾统血，肝脾和而经自通，肝脾不和，则营卫之气不能调达，精血不能灌溉，故其在《女科撮要》后序中言道“……疾则女恒多于男者，盖以阳尝散缓，阴多凝蓄……而肝脾不得其平，矧且益之经、乳、胎、产，变态百端，良由是尔”[2]1。如他又在经水不调中说“盖血生于脾土，故云脾统血。凡血病当用苦甘之剂，以助其阳气而生阴血，俱属不足。大凡肝脾血燥，四物为主；肝脾血弱，补中益气为主；肝脾郁结，归脾汤为主；肝经怒火，加味逍遥为主”[2]1。在论述病机时，“肝脾”二字频繁出现，由此可见，薛氏调经中尤其注重肝脾二脏的调平，此治法在其书诸多调经案例中亦多有出现。如“西宾钱思习子室年三十，尚无嗣，月经淋沥无期，夫妇异处者几年矣……此郁怒伤肝，脾虚火动，而血不归经，乃肝不能藏，脾不能摄也，当清肝火，补脾气”[2]6。类似的案例不胜枚举。清代医家王应震正是在薛己调经法的影响下，提出：“肝脾之气调达，不行经而天癸自至矣。若此时而用破血通经之剂，则冲任益损，不惟无益，反增其病矣。”[3]

2 解肝脾郁，养血生气

提起“解郁”一词，自然会联想起肝脏，中医认为“肝喜条达”“肝主疏泄”，因此中医有疏肝解郁之法。而薛氏在调经中，不滥用疏肝伐肝之剂，解郁时常以妇人气血的盈亏为前提，对肝郁的治疗多兼顾其气血，如在疏肝之剂中常加山茱萸、麦门冬等滋阴养血之药，或合四物汤之剂以顾护其气血。薛氏在妇人月经病的解郁之法内容中并不只有解肝之郁，还有解脾之郁，甚至是解肝脾之郁。且在治法中更是别开生面地用归脾汤解郁，如在其经候不调中有言：“脾经郁滞者，归脾汤。”[2]1又在经漏不止中言：“脾经郁火者，归脾汤加山栀、柴胡、丹皮。”[2]9又如在《女科撮要·带下》中记载：“一孀妇腹胀胁痛，内热晡热，月经不调，肢体酸麻，不时吐痰，或用清气化痰，喉间不利，带下青黄，腹胁膨胀；用行气之剂，胸膈不利，肢体时麻，此郁怒伤损肝脾，前药益甚也。朝用归脾汤以解脾郁、生脾气……。”[2]16此外，薛氏曾治一“不时有血如经行”的妇人，在其案例后有言：“余以为肝脾郁火血燥，先以逍遥散加酒炒黑龙胆一钱、山栀一钱五分，二剂肿痛顿退，又二剂而全消。再用归脾加炒栀、贝母，诸症悉愈。”[2]10因此，纵观《女科撮要》一书调经解郁的案例，归脾汤的运用频率非常高。对于归脾汤，除了众所周知的能补养心脾的功用之外，薛氏更是在书中直言其能“解脾郁生脾气”“解郁结而生脾血”。这些医案及理论，也充分反映了薛己调经重视妇人气血、解郁不离养血生气的思想。

3 妙用五行，滋养化源

五脏在五行中的生克制化，是古代医家在“天人相应”的哲学思想指导下，通过长期实践，逐渐抽象升华而总结的理论。李梴云：“五脏病机，不离五行生克制化之理，所以有脏腑虚实乘胜之病。”[4]薛氏对五行生克制化理论尤为重视，常用此理论以明辨人体脏腑之间的内在关系，从而达到其“治病必求于本”的治疗目的。如薛氏在经候不调中载：“一妇人性沉静，勤于女工，善怒，小腹内结一块，或作痛，或痞闷，月经不调，恪服伐肝之剂，内热寒热，胸膈不利，饮食不甘，形体日瘦，牙龈蚀烂”，薛氏认为“此脾土不能生肺金，肺金不能生肾水，肾水不能生肝木”[2]2，并吸取《内经》的“资其化源”学说，提出了“滋化源”的独特治疗方法，且内容较之《内经》有更大的发挥。此治法不仅是薛氏调经的一大特色，也是薛氏整个学术思想的一大特色，在其众多著述中皆有论述，在此不一一详述。陈照甫对薛氏“滋化源”治法思想总结为“滋养化源、当补脾土；补脾不效、当责肾命；脾肾同治、化源不竭”[5]。

4 重视七情，攻补有法

中医把人的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志称为七情，正常的七情变化不会导致人体发病，只有在七情发生过度变化才会引发诸多疾病，而妇人更是容易受七情内伤的影响，究其原因，正如《医宗金鉴》[6]所言：“妇人从人，凡事不得专主，忧思忿怒，郁气所伤，故经病因于七情者居多。盖以血之行止顺逆，皆由一气率之而行也。”薛氏认为七情内伤乃是引起妇人月经病的重要因素之一。如《女科撮要·经漏不止》载：“一妇人因怒崩血，久不已……用小柴胡合四物，以清肝火生肝血，又用归脾、补中二汤，以益脾气生肝血而瘥。”[2]11由此可见，薛己在月经论治中十分重视情志的调摄，不仅如此，薛氏更是强调性格所致的月经疾病，应慎用攻伐之剂，治法当注重培脾胃以滋化源，如《女科撮要·经候不调》载：“一妇人善怒，经不调，唇肿裂，服消毒药，唇胀出血，年余矣。余曰：当培养脾胃，以滋化源。不信，仍服前药及追蚀，状如翻花瘤而死。”[2]7同篇，薛氏在描述一性情喜怒的妇人产后唇肿内热而数次使用清热败毒、降火化痰、理气消导等攻伐之剂导致症状加重且引发经闭的案例中，他提出：“病本七情，肝脾亏损，数行攻伐，元气益虚故耳，法当补阴益阳。”[2]8

5 注重整体，治病求本

从薛己《女科撮要》有关妇人调经的医案中可见，薛氏在治病中重视整体辨证分析，不被表象所迷惑，其见胀满之象，未必用理气之剂，如《女科撮要·经候不调》曰：“……后又怒，胁乳作胀，肚腹作痛，呕吐酸涎，饮食不入，小水不利，此是怒动肝木克脾土，乃用补脾气、养脾血而愈。”[2]8见水湿停积肿胀之象，未必用利水逐水之剂，如《女科撮要·经候不调》所言：“一妇人年四十，素性急，先因饮食难化，月经不调……肚腹肿胀，小便不利；加猪苓、泽泻，痰喘气急，手足厥冷，头面肢体肿胀，指按成窟，脉沉细，右寸为甚。余曰：此脾肺之气虚寒，不能通调水道，下输膀胱，渗泄之令不行，生化之气不运。即东垣所云：水饮留积，若土之在雨中，则为泥矣，得和风暖日，水湿去而阳化自然，万物生长。喜其脉相应，遂与金匮加减肾气丸料服之，小便即通，数剂肿胀消半……。”[2]4薛己治本的内涵是强调通过调节脏腑的关系和功能以达到调节机体自身的愈病能力，而不是“头痛医头脚痛医脚”的拮抗治病思路[7]。

6 调经用药，顺应天时

中医学认为，人体阴阳气血随天时阴阳盛衰而变化，正如《内经》所云：“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，……月郭空则海水东盛，人气血虚。”[8]尤其是妇人经水，所谓“月信有期”，本身就有时的规律。薛己继承《内经》思想，处方用药上遵循昼夜阴阳消长规律，利用天道阴阳之性助药力发挥，在《女科撮要·经候不调》中载：“一妇人内热作渴，饮食少思，腹内近左初如鸡卵，渐大四寸许，经水三月一至，肢体消瘦，齿颊似疮，脉洪数而虚，左关尤甚，此肝脾郁结之症，外贴阿魏膏，午前用补中益气汤，午后以加味归脾汤。”[2]1午前大自然阳气升发，故午前用补中益气汤以顺自然之性助人身阳气升发，午后大自然阳气收敛阴气渐盛，故午后用归脾汤养阴血。采用顺天时服法调经，正是薛己治病取得疗效的关键因素。服法之重要性，正如徐灵胎在《医学源流论·服药法论》中开篇所言：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病；而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也。”[9]