叶天士从奇经理论辨治癥瘕经验探析

陈群伟

（浙江省中医院，浙江杭州 310006）

癥瘕属于中医学中的一类病证概念，与“积聚”相类，常合并称之，通常指的是腹腔内包块。癥瘕积聚，尤其是其中的癥积，其临床特征与现代医学中的包括腹腔恶性肿瘤在内的腹腔结块性疾病非常相似[1-2]。因此，认真学习中医古医籍中癥瘕的相关经验对提高肿瘤的中医诊治水平具有积极意义。叶桂，字天士，清代杰出医学家，是奇经理论的主要倡导者和实践者，其精于临床，对癥瘕治疗具有丰富的经验，有大量医案流传。本文不揣浅陋，就叶氏从奇经论治癥瘕的经验作以探析。

1 癥瘕的病位与奇经理论

在癥瘕病位认识上，叶氏主要将其定位于冲任奇经，兼及肝肾、脾胃。《内经》云：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”此处《内经》所述“瘕”实包含了“癥瘕”之意，张景岳在《景岳全书》中指出：“瘕之病，即积聚之别名。《内经》止有积聚疝瘕，并无癥字之名，此后世之所增设者。”故可知《内经》将癥瘕归因于任脉为病。叶氏遵循《内经》之旨将癥瘕归因于任脉为病，其在《临证指南医案·产后》指出：“任脉为病，女子带下，癥瘕积聚，腹中气上冲心。”同时，叶氏又认为：“凡下焦多属血病，瘕属气聚，癥为血痹，病在冲脉。”冲脉为血海，而癥瘕多位于下焦，其中癥积多属血分疾病，女性尤为多见。故在《内经》癥瘕归属于任脉为病的基础上，又认为癥瘕的发病与冲脉密切相关。另外，因“八脉隶乎肝肾，一身纲维”，“冲脉隶于阳明”，“肝肾内损，渐及奇经诸脉”，而且肝气郁滞或化火常乘及中土脾胃，故叶氏癥瘕辨治中常将奇经与肝肾脾胃联系起来协同调治。

2 癥瘕的病因病机与奇经理论

叶氏所载医案中癥瘕之病因，以情志因素最为常见。如《临证指南医案》载某案：“脐下癥形渐大……气滞血瘀，皆因情志易郁，肝胆相火内灼，冲脉之血欲涸。”《临证指南医案》载缪案：“此乃惊扰嗔怒，致动肝木，乘其中土，胃失和降，脉络逆并，痛势为甚。”《临证指南医案》载某案：“始于悒郁，病由肝失畅达，木必传土，胃气受侮，病久入络，气血兼有。”情志或郁或怒，气滞血瘀，或肝郁化火，导致冲任血海干涸或气血阻滞而成癥瘕。另外，“肝肾不足损及奇经，或久病或产后等多种因素损及，渐及奇经诸脉”，“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力”，“产后必病及八脉，即如少腹聚瘕”。从前所述癥瘕的病因病机不外乎情志或久病等因素导致奇经气血不畅，并兼有肝肾不足或脾胃受损。叶氏还在癥瘕辨治中将奇经理论与络病理论充分结合。在生理上，“经主气，络主血”，“络血注入冲脉”，在病理上癥瘕“病久入络”“久痛在络”。《临证指南医案》：“夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义。”因此，奇经络脉损伤，流通不畅，气血凝滞，是癥瘕的重要病机特征。

3 癥瘕的治疗与奇经理论

3.1 癥瘕总治则 癥瘕的治疗“治之之法，即从诸经，再究其气血之偏胜，气虚则补中以行气，气滞则开郁以宣通，血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻痹，此治癥瘕之大略”。此外叶氏门人龚商年在《临证指南医案》癥瘕卷后结语所述叶氏治疗癥瘕的总治则，也概述了“治癥瘕之要，用攻法宜缓宜曲，用补法忌涩忌呆”等治疗癥瘕的注意事项，然未详述具体治法及用药。通过详细分析叶氏各著作所载癥瘕医案及按语，从中可知叶氏除了常规脏腑气血阴阳之辨用于癥瘕的治疗外，对奇经及络病的治法尤有发挥，让人耳目一新。

3.2 癥瘕奇经辨治治法与选药 概而言之，叶氏用奇经理论辨治癥瘕包括通补奇经法和奇经络病治法。两种治法其实并非泾渭分明，各医案合用为多，为分析便利才分而言之。

“奇经有损，必通补之。”叶氏癥瘕通补奇经法适用于奇经虚损为主而兼气血痹阻者。通补奇经法即疏通奇经与补虚并用之法。叶氏治奇经虚证以补为主，以通为用。具体用药法则遵循治奇经“其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈”。常选鹿角（霜）、河车、阿胶、鳖甲等血肉有情之品填精补髓，配以当归、川芎、地黄等辛甘之品和营养血以润补奇经，佐以香附、桃仁、柏子仁、小茴香等行冲任诸脉经气之辛润通络药，合奏通补奇经之效。

叶氏癥瘕奇经络病治法以络病理论中的辛香通络、苦温通降法为主，与化瘀通络、虫蚁搜络、辛润通络、络虚通补等诸法相参而用。如“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络”，“皆冲脉为病，络虚则胀，气阻则痛，非辛香何以入络，苦温可以通降”，“病在奇脉，以辛香治络”等。常用药包括青葱、麝香、香附、木香、姜汁、桂枝、小茴香、延胡索、青皮、艾叶等辛香苦温通络，当归、茺蔚子、桃仁、川芎、丹皮、泽兰等活血通络，蜣螂虫、虫、穿山甲等搜剔通络，橘红、白芥子、茯苓等化痰通络，柏子仁、生地、当归、桃仁、降香、青葱等以辛润通络，人参、鹿角（霜）、鳖甲、阿胶、地黄、肉苁蓉、羊肉、河车等填精补髓，配以辛润之品通补奇经络脉。以上通络诸法所用药物中很多药本就是奇经要药，如香附、木香、小茴香、川芎、当归、鳖甲等俱入冲脉行气血、补冲脉，而鹿角（霜）属通督脉要药，鳖甲入任脉，同时行冲脉，与阿胶、羊肉等同为填精补髓之血肉有情之品。

3.3 医案选析 《徐批叶天士晚年方案真本》和《眉寿堂方案选存》共同收录的钮姓妇人癥瘕案是比较能反映叶氏奇经理论的医案。案中载：“钮（吉安州，三十五岁）女科肝病最多，产后必病及八脉，即如少腹聚瘕，瘕气攻心下必呕吐，逆上则咽喉闭塞。经水年半不来，越日必有寒热。”从中可以看出，这是一产后妇女出现少腹癥瘕，伴有呕吐、咽喉闭塞、经水半年不来、越日必有寒热这些临床表现。“凡下焦血病为多，瘕属气结，癥为血痹，病在冲脉、阴维、阳维脉中，混杂医药焉得入奇经。”经水不来，少腹癥瘕属血病，病在冲脉。“阳维病苦寒热，阴维为病苦心痛”，有寒热故病在阳维，攻心下呕吐故病在阴维。合而言之，该案钮姓妇人“病在冲脉、阴维、阳维脉中”，并谓“混杂医药焉得入奇经”，强调了奇经用药的重要性。治以“地鳖虫（一两）、延胡（一两）、山楂（一两）、桃仁（五钱）、莪术（五钱）、金铃子（五钱）、麝香（三钱）共为末，用青鳖甲五六两，去衣捣碎，用无灰酒煮汁一杯，和前药末为丸，每服二钱，益母草汤送下”。徐灵胎谓：“癥为血痹，非攻不散。”方中药用地鳖虫、延胡、山楂、桃仁、莪术、金铃子、麝香、益母草辛香入络、行气活血散结，重用“行冲脉”之鳖甲，软坚散结以消癥积。

4 癥瘕奇经辨治注意事项

4.1 丸药缓图 叶氏治癥瘕有别于他病之处还在于重视丸药的应用。“丸者缓也。”癥瘕常不易骤愈，故以汤药缓急治标，丸药缓图消磨坚结、通补奇经。叶氏常用的入奇经代表性成药有葱白丸、乌鸡煎丸。葱白丸以阿胶、当归、川芎配以厚朴、葱白，入奇经辛甘温润通络；乌鸡煎丸以乌鸡血肉有情之品为君药，配以人参、黄芪、白术、芍药、地黄等补气养血填精，再以红花、莪术、延胡、木香、琥珀等辛润温通行血，佐以肉豆蔻、草果等苦温散寒，共奏消癥散结之效。正如叶氏门人龚商年所谓：“（治癥瘕）古方甚多，而葱白丸、乌鸡煎丸尤有神效。”具体用法以汤药配合丸药的模式最多见。如俞震在《古今医案按》载其亲见叶氏治产后妇人癥瘕，“产后着恼，左边小腹结一块，每发时，小腹胀痛，从下攻上，膈间乳上皆痛，饮食入胃即吐，遍医不效，先生用炒黑小茴香一钱、桂酒炒当归二钱、自制鹿角霜一钱五分、生楂肉三钱、川芎八分、菟丝子一钱五分，水送阿魏丸七分，八剂而愈，次用乌鸡煎丸原方半料，永不复发”。先以通补奇经法治产后奇经虚损兼肝郁气逆，标本同治缓其急，再以乌鸡煎丸缓图防复发。另外叶氏也常在汤药取效后，再根据病情现制丸药巩固治疗的，如《临证指南医案》缪案先以“疏肝木生王土法”汤药缓其胃脘痛，再以桃仁、川芎、当归、小茴香等活血通络消癥药研末，青葱管取汁为丸，以消少腹之瘕聚。还有对病证并不急迫者，不用汤药，而直接将处方制成丸药的，或者直接单用成药的。总之，叶氏习用丸药治疗癥瘕，随病证特点，灵活选用不同模式，非常值得借鉴。

4.2 顾护胃气 叶氏治癥瘕常考虑到冲脉为阳明所主，与胃气升降关系密切，治疗宜顾护胃气。《临证指南医案》赵案：“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管。医药消导寒凉，不能中病，反伤胃口，致冲脉上冲，犯胃为呕。”治疗以紫石英温冲降气镇逆为主，配以鹿角霜、肉苁蓉、当归、小茴香、杜仲、茯苓通补奇经。久病奇经虚损应以入奇经之血肉有情之品填精补髓，而不宜久服地黄、山萸肉等，恐其滋腻碍胃。如《叶天士医案精华》所述：“萸地滋滞，久服胃伤，食减呕逆，皆因浊味滞气而然……久病形消肉脱，议以精血有情，涵养生气。用鲜河车水煮捣烂入山药、建莲，丸如桐子大清晨人参汤送下。”这些理念对我们治疗晚期肿瘤患者有恶病质表现者具有一定的借鉴意义。

5 结语

叶氏对癥瘕奇经辨治有较多创见，是其奇经理论重要组成部分。他在秉承经旨的基础上将癥瘕病位定位于冲任奇经，兼及肝肾、脾胃。在癥瘕病因病机的认识上提出以情志因素导致冲任奇经气血痹阻为常见，久病损及奇经也可致癥瘕，尤其是创造性地将奇经理论与络病理论相结合，指明了奇经与络脉生理病理上的联系。治疗上除了常规疏肝解郁、通调气血等消癥散结之法外，常用通补奇经法和奇经络脉治法，而且重视与肝肾、脾胃脏腑的关系，指出奇经用药与常规正经用药的差异，特色鲜明。治疗上强调攻宜缓宜曲，补忌涩忌呆，喜以丸药缓图，时时顾护胃气。认真学习叶氏这些临床经验和奇经理论的精妙应用，对我们中医肿瘤临床实践具有重要借鉴意义。