叶熙春胃病证治经验举要

马凤岐 白 钰 陈永灿 陈勇毅

（浙江省立同德医院，浙江杭州 310007）

叶熙春（1881—1968），名其蓁，别署问苍山主人，浙江宁波人，近代著名中医学家。叶氏博览群书，治学严谨，深得《内经》《难经》《伤寒》《金匮》等经典医著奥旨，对金元明清诸家学说亦兼收并蓄，融会贯通。临证方面，叶氏经验宏富，精通内科、妇科，对外感时症、内伤虚劳、痰结饮留等均有独到之处。治疗胃病，叶氏亦能自出机杼，别具一格，现以胃病中的脘痛、呕吐及翻胃为切入点，对其胃病证治经验作一举要。

1 治脘痛，重脏腑关联，详辨气血

叶氏治疗胃脘痛颇具心得，不仅注重恢复胃腑本身的和降通达之性，而且还重视胃腑之外的脏腑与胃腑之间的关联和影响，同时对病之气分与血分的辨别亦强调有加。

1.1 通降失司，因机有四 《素问·五藏别论》云：“六腑者，传化物而不藏。”[1]22胃者属腑，以通为用，以降为顺。胃之通降功能，赖乎胃中阳气之温运，以及津液之涵养。若通降失司，则胀痛诸症作矣。叶氏认为，胃腑通降失常的因机治法主要有四[2]。

胃火炽盛者：胃火旺则消谷善饥、耗液，症见胃痛，口苦，嘈杂，善饥，呕酸，苔黄，脉数。治疗以清为主。主用黄连、黄芩、蒲公英、金银花等苦寒之品清热，佐以石斛、天花粉、芦根等甘寒之品凉润，既可清胃家有余之火，又可濡阳明不足之液。俟热清津还，胃复和降，胃痛、呕酸等症自然而愈。叶氏治胃火过旺，重在运枢轴，复升降，调气化，用药阴阳相和，辛苦相济，寒热并用，或佐反取之。胃阳不足者：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞，症见胃痛彻背，口淡不渴，恶寒喜暖，或喜热饮，呕吐清水，舌淡、苔薄白滑，脉沉紧。治疗以温为主。投以高良姜、川椒、甘松、干姜、荜澄茄辛通中阳，佐入行气止痛之品，如天仙藤、南木香、九香虫、娑罗子、生香附等。燥土失润者：胃中燥热，胃阴亏耗，胃失濡润，症见胃脘隐隐灼痛，口燥咽干，饥不欲食，五心烦热，口渴思饮，便干等症，舌红少津、苔薄燥或中剥，脉细数。治以柔养津液，复育胃阴为法[3]。叶氏常用生地黄、麦冬、沙参、玉竹、石斛等甘寒濡润，佐入金银花、蒲公英、竹茹等微苦清热，共奏养阴清胃之效。呕酸者加海螵蛸、左金丸，胃酸缺乏者加乌梅、五味子等以酸补酸。湿停于胃者：湿阻中焦，阳气不舒，症见胃痛，胸闷，口中黏腻，纳呆，舌苔白腻，脉濡缓。湿者宜除之，可用桂枝、姜半夏、干姜、茯苓、炒薏苡仁、苍术等辛燥淡渗，佐以香附、甘松、天仙藤等温中化气。有呕酸者，加白螺狮壳。

1.2 脏腑相关，各从其因 《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”[1]188叶氏据此认为，分析胃脘痛病机要重视其他脏腑对胃腑的影响，肝、脾、心、肾及大肠等都与胃腑联系甚密[4]。

肝胃同居中焦，木土关系密切。《素问·宝命全形论》云：“土得木而达。”[1]53肝木疏泄适度，则脾胃枢运正常。叶氏认为，木能克土，亦能疏土。木横而克，或木郁不疏，都会对胃之通降造成影响，而致脘痛之病。叶氏常用左金丸合金铃子散为主方，以黄连清胃热，川楝子泻肝热，吴茱萸散气结，延胡索行血滞。通过药量之轻重配伍，或以降为通，或开中寓泄，并以酸甘化阴柔肝之芍药甘草汤与之相合。此外，常取当归、枸杞养血柔肝，绿梅花、佛手柑疏肝达木，香附、郁金理气止痛，夏枯草、石决明凉肝散结，石斛、天花粉生津润燥。气郁太过致胀痛过剧者，加苏合香丸；土虚木贼致肝胃不和者，用四君子汤合芍药甘草汤。

脾胃同属中土，合为后天之本。二者患病常常相互累及，而致脾胃俱病，中宫不运，升降失司，清浊混淆，脘痛时作。如《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”[1]9治当温运中阳，以复腑运。方选建中汤合理中汤，以炮姜易干姜，取其色黑入肾，寓意补命门之火以暖中宫之土。并重用炮姜和炙甘草以甘缓温中，加入南木香、姜半夏以调气和胃，清炙芪、炒当归双补气血。姜之一物，叶氏用之颇为讲究，常取生姜和胃止呕，干姜温中止痛，炮姜暖肾止血；或取其性，以姜汁拌炒竹茹；或减其味，以淡姜渣之性温味淡调和胃气。

心肾之阳虚衰，君相之火不足，暖中生土乏力，以致胃阳式微，腑运失司，而现胃脘疼痛，呕吐清涎，胸闷心悸，肢冷畏寒等症。叶氏常言：“寒因虚起，宜补宜温；痛由寒生，宜辛宜通。”[4]故治以辛热通阳、宣痹散结为法，方选桂枝加附子汤合瓜蒌薤白半夏汤，寒甚者加荜茇、良姜，络闭者加丹参、降香，脘胀者加天仙藤、娑婆子。

胃与大肠，俱为阳明，同属六腑，皆以通降为用。大便闭结，腑气不通，以致浊气中阻，胃气上逆，而现胃痛，腹胀，呕恶，嗳腐，口苦，厌食等症。叶氏遵循六腑宜通、胃气当降之理，治以通腑泄热，降逆和胃。以三黄泻心汤为主方，兼湿阻者，合用小承气汤、小陷胸汤；便结甚者，参以芒硝、厚朴助泻。叶氏遵仲景之意，导泻从不过剂，药后见溏便即止，改以蒲公英、金银花、石斛、芦根、陈皮、竹茹、白芍、甘草等清热养胃、和中降逆之剂为继。

1.3 病之初久，辨以气血 叶氏曾说，病邪初起在气，病情经演变，由表传里，由经入络，由气及血。此在仲景《伤寒论》述之颇详，后世叶天士亦有“初病在气，久病入络”之说。另外，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。故胃病者，虽有属虚属实之别，或寒或热之异，而病之初总属气机痹阻，不通而痛，病久气病及血，血因气成，气血俱病，络道不利，以致血瘀胃络[5]。症见胃痛如刺，痛处固定不移，痛时持久，入夜尤甚，面色青晦，肌肤甲错，或见吐血黑便，舌色黯红或紫，舌边瘀斑，脉涩。呕血、便血，急宜止血，但止血需防留瘀，以免遗留病根，酿成后患。故用药宜在蒲黄、五灵脂、墨旱莲、茜草、槐米等止血剂中，辨证施治地加入一些活血散瘀之品。如偏热者佐以丹皮、红藤；偏寒者参入当归、姜炭；胃痛如刺者，加用桃仁、苏木，使瘀散结开，则疼痛可止。亦有虽无出血而病久不已者，治气不愈，当治其血，或用桂枝、赤芍、当归、桃仁等温经活血，或以蒲黄、五灵脂、红花等化瘀散结，或在通治方中，参入血分之药。因此，其治法要义为：胃气痹阻者行之，络道瘀结者散之。

2 医呕吐，别外感内伤，分型施治

叶氏医治呕吐，先别外感内伤，继则分型施治。呕吐由外感引起者以感受暑湿与吸入秽浊之气者为多。感受暑湿者，宜治以藿朴夏苓汤；吸入秽浊之气者，宜治以纯阳正气丸或玉枢丹之类。呕吐因内伤所致者则多涉及肝、肺、胃等脏腑。《外台秘要》曰：“呕吐病有两种，一者积热在胃，呕逆不下食；一者积冷在胃，亦呕逆不下食，二事正反，须细察之。”[6]叶氏深谙此理，分型立法处方多宗此说。肝热犯胃者，主用左金丸清泻肝火，降逆止呕[7]；胃中湿热者，治宜加减泻心汤清热化湿，和胃降逆；胃腑热结者，采用三黄泻心汤清热泻火，通腑降逆；胃中虚寒者，投以小半夏汤合理中汤温中补虚，散寒止呕；胃腑虚热者，方用橘皮竹茹汤益气清热，降逆止呃；肺胃失降者，予以旋覆代赭汤益气和胃，降逆化痰。

如治金某，男，38岁。诊见食入即吐，口干而苦，齿龈肿胀，心烦寐劣，大便不畅，小溲短赤，舌苔黄燥，脉象弦数。辨证属热郁中焦，胃失和降。治拟泻火降逆。处方：姜汁炒川连八分，炒黄芩二钱，制大黄一钱半，黑栀三钱，姜汁炒竹茹二钱，盐水炒橘皮一钱半，淡吴萸四分，姜半夏二钱，炒枇杷叶（包）三钱，生姜二片，原干扁斛（劈，先煎）四钱。二诊：前方服后，呕吐已止，大便畅通，口干咽燥不若前甚。仍守原法出入。处方：姜汁炒川连八分，黄芩一钱半，姜汁炒竹茹三钱，茯苓四钱，原干扁斛（劈，先煎）四钱，黑栀二钱，姜半夏二钱半，淡吴萸五分，盐水炒橘皮一钱半，生姜二片，麦冬三钱。

本例患者病机为热郁中焦，胃失和降。口苦、心烦、不寐、小溲短赤属心火之象，渴饮、牙龈肿痛为胃热之征。因热结膈脘，中焦脾胃升降失司，故出现食入即吐之状。治拟泻火降逆。治用泻心汤、左金丸、橘皮竹茹汤等辛开苦降，寒热反佐。服后郁开热降，胃气得和，疾病向愈。

3 疗翻胃，宗王冰洁古，温脾暖肾

翻胃之病因，唐代王冰、金代张洁古均有所论述。清代李用粹在其所著的《证治汇补》中参二者之说，总结道：“王太仆曰：食入反出，是谓无火。张洁古曰：下焦吐者因于寒。合是两说而并衡之，其为真火衰微，不能腐熟水谷则一也。”[8]叶氏论治翻胃，亦宗王冰、张洁古之论，认为翻胃多由真火衰微，胃中无火，水谷不能腐熟，升降失调而致。治以附子、肉桂、吴萸、炮姜等温脾暖肾，佐入公丁香、姜半夏、广陈皮等降气和胃。俾阳气伸展，中土得温，水谷得运，升降通调，则翻胃自止。

如治胡某，男，34岁。诊见食入脘闷作胀，朝食暮吐，宿谷不化，大便秘结，形寒恶冷，舌苔白润，脉迟细。辨证属中土失运，肾阳亦衰，乃致水湿内停，上下失其通利。先拟温运通阳。处方：淡附子一钱半，肉桂心（研细，后下）一钱半，吴茱萸八分，公丁香（杵，后下）三分，姜半夏三钱，炮姜一钱八分，茯苓五钱，炒广皮二钱，炒建曲三钱，制苍术二钱，炒苡米四钱，全瓜蒌（杵）五钱，厚朴一钱半。二诊：阴霾满布，得阳光之煦而趋消散，水湿已行，胃得通降，吐止纳增，大便亦通，脉细较前有力，舌苔薄白。续予附子理中汤加减：淡附子一钱八分，东洋参（先煎）一钱八分，炒冬术一钱八分，炮姜一钱八分，炒当归三钱，姜夏二钱半，云苓五钱，新会皮二钱半，煨肉果一钱半，泡吴萸七分，炒苡仁三钱，建曲二钱半，红枣三枚。

据本案之脉症，病属中土失运，肾阳亦衰，乃致水湿内停，上下失其通利，症见朝食暮吐，宿谷不化，大便秘结，形寒恶冷。方中附子、肉桂益火之源；吴茱萸、丁香、姜半夏、炮姜温中降逆止呕；茯苓、陈皮、建曲、苍术、苡米、瓜蒌、厚朴健脾和胃。全方共奏温运通阳之功。后续予附子理中汤加减，使阳气伸展，升降通调，水谷得以运化耳。

4 结语

胃病是许多与胃相关疾病的统称，多以上腹部不适或疼痛、反酸、恶心呕吐、腹泻、食欲不振等为临床症状，常见疾病有慢性胃炎、消化性溃疡、胃息肉、胃下垂、胃神经官能症以及胃黏膜脱垂等[9]。中医学所论胃病范围颇广，脘痛、胃痞、呕吐、翻胃、呃逆等均属其中。本文仅就叶氏治疗脘痛、呕吐和翻胃的经验作了介绍，然从中亦可管窥其胃病之临证心得。治疗脘痛，注重胃腑通降之性，重视脏腑相互关联，强调气分血分之别。医治呕吐，先辨外感内伤，继而辨证施治，分型立法，依法处方。论治翻胃，宗王冰、张洁古真火衰微之论，治以温脾暖肾之法，药以附桂姜萸之品。由此可见，叶氏诊治胃病，层次分明，章法清晰，理法方药，颇具特色，堪为后学借鉴。