孙卓君诊治多囊卵巢综合征经验撷粹

丛 超 刘慧聪 李盛楠 徐莲薇

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育年龄女性常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，西医病因尚不明确，可能由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致[1]。中医认为是虚、痰、瘀相互作用使痰瘀停留于脂膜。中医辨证以肾虚血瘀、肾虚痰阻多见[2]，本病属妇科疑难症，对女性生殖健康造成严重威胁。孙卓君教授是博士生导师，从事中医妇科医、教、研40余载，临床经验丰富，中西医融会贯通，临床之余不断更新本学科的前沿知识，治学严谨，对待患者态度谦和，对于有生育要求的多囊卵巢综合征患者，孙教授采用调整月经周期以促排卵的治疗方法，使患者尽早怀孕；对没有生育要求的多囊卵巢综合征患者，孙教授治以调整月经周期为主，并嘱其加强锻炼，减肥降脂。笔者随诊左右，获益良多，现将孙教授治疗PCOS的临床经验介绍如下。

1 肾虚为本，血瘀、痰湿、肝火为标

肾为先天之本，肾主生殖。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”可见肾气盛，则冲任脉盛，气血充足；肾气虚，则气血运行不利易化为瘀滞，阻滞于冲任，影响胞脉、胞络和胞宫的功能。脾主运化，肾气虚则脾失健运，痰湿凝聚。瘀血、痰湿既是本病的致病因素，又是其病理产物。另外，发生本病的患者群体多是育龄期女子，女子常常面对社会、生活、工作、家庭的压力，容易忧郁寡欢，压力丛生，情志不遂，易致肝气郁结，久而化火。《傅青主女科》云：“女子善怀多郁，肝经一病……艰于生育。”《灵枢·五音五味》也指出：“妇人之生，有余于气，不足于血。”孙教授在临诊用药时常加入疏肝理气之品，临床常取得满意的疗效。故多囊卵巢综合征的发生首先责之于肾虚，以瘀血、痰湿、肝火为标，往往虚实夹杂[2]。

2 肝肾并重，中西并举，注重心理疏导

多囊卵巢综合征导致的月经紊乱病属疑难病症，患者往往病情复杂，月经推迟、停闭，甚至难以成功受孕。孙教授在治疗此类患者时十分注意肝肾并重，衷中参西，取长补短，相互为用，提高疗效。对于月经闭阻的患者，除需排除妊娠，了解子宫及双附件的状况外，还需要根据当时的病证采用多种方法，促其行经。对于不孕的患者常常需要做基础体温（BBT）测定和B超来监测排卵，了解卵泡发育情况、排卵情况以及排卵后黄体功能，以及根据患者的证候来选方用药。孙教授常常运用自拟调补肝肾之经验方“促排汤”加减治疗，从而达到满意的促排效果。孙教授在诊治此类型患者的同时还十分注重心理疏导。临床观察研究表明，PCOS不孕症患者除本身求嗣心切外，还伴随着体重增加、痤疮等问题，较非PCOS不孕症患者更易产生不良心理问题[3]。孙教授在使用疏肝解郁中药的同时会对患者进行心理疏导，嘱其运动减脂，放松身体，外出旅游，倾听音乐等。

3 按月经周期分期论治

中药周期疗法即是结合月经周期肾阴、肾阳的消长、转化规律及气血盛衰的变化，采取周期性给药的办法[4]。孙教授认为：月经期是女子血海满溢之时，经血以畅行为顺，治以养血活血，疏肝通经之药，助经血顺利排出；经后期（排卵前期）血海空虚，宜于调补，治以益肾填精之药，可以促进卵泡的发育；经间期（排卵期）是体内阴阳相互转化的关键时期，孙教授常治以益肾疏肝，活血通络之品，促进成熟卵泡顺利排出；经前期肾之阳气渐旺，此时治以温补肾阳、兼补肾阴之药，辅以疏导，此时期孙教授喜用黄芪一物，认为黄芪不仅可以在经前期鼓动肾气，还可以提高机体免疫力[5]，对备孕者有益。

4 验案举隅

案1.唐某，女，35岁。2017年5月22日初诊。

患者以“婚后未避孕未孕2年”为主诉就诊。14岁初潮，平素月经不规律，45～60d一行，经行6～7d，末次月经：3月17日，持续6d净，量少，色黯红，有血块，伴腰酸腿软，少腹胀痛，心烦易怒，口苦，大便干结。近期体重增加明显，面部痤疮频发，外院诊断为PCOS。舌紫黯有瘀点、苔薄白，脉沉弦。彩超示：子宫42mm×40mm×28mm；内膜5.1mm；双侧卵巢卵泡数大于12个，最大卵泡直径8mm；2017年5月6日外院查E2：34pg/mL，FSH：4.37IU/L，LH：23.93IU/L，PRL：255mIU/L，P：0.328nmol/L，T：1.33nmol/L，血β-HCG：0.19mIU/mL。西医诊断：（1）多囊卵巢综合征；（2）原发性不孕。中医诊断：不孕症。治以益肾填精，疏肝调冲。处方：

熟地黄12g，当归9g，柴胡9g，覆盆子12g，肉苁蓉9g，菟丝子15g，山茱萸9g，巴戟天12g，夏枯草20g，知母9g，黄柏9g，车前子15g，山栀子9g，黄芩9g，川楝子12g。嘱测BBT，丈夫精液常规。

2017年6月12日二诊：月经2月余未行，丈夫精液正常。舌紫黯有瘀点、苔薄白，脉沉弦。治以益肾填精。前方减黄芩、川楝子，加仙灵脾12g、夏枯草20g、阿胶12g、黄芪30g、炙龟甲（先煎）12g。

2017年6月19日三诊：小腹作胀，乳房胀痛，带下量多，面部痤疮，舌紫黯有瘀点、苔薄白，脉弦滑。治以调补肝肾，活血通经。处方：当归15g，川芎15g，熟地黄15g，刘寄奴15g，川牛膝15g，延胡索9g，路路通15g，赤芍15g，白芍15g，知母9g，黄柏9g，马鞭草30g，红花9g，泽兰叶15g，柴胡9g，车前子15g，炙龟甲（先煎）12g，鹿角片（先煎）12g。嘱月经第10天开始阴超监测排卵。

2017年7月3日四诊：末次月经6月20日，月经第13天，BBT未见上升，白带量少，舌紫黯有瘀点、苔薄白，脉沉细。阴超：内膜3.6mm，未见优势卵泡。治以育阴扶阳，辅以行瘀。处方：熟地黄12g，当归9g，柴胡9g，覆盆子12g，肉苁蓉9g，菟丝子15g，山茱萸9g，巴戟天12g，阿胶12g，坎斉1条，车前子（包煎）15g，丹参9g，牡丹皮9g。

2017年7月10日五诊：末次月经6月20日，BBT上升5d，乳房胀痛，小腹不适，心烦易怒，带下增多，面部痤疮。舌紫黯有瘀点、苔薄白，脉沉弦。氤氲之期将至，治以滋阴益肾，行气养血。处方：生地黄12g，熟地黄12g，白芍10g，菟丝子15g，覆盆子12g，山茱萸9g，路路通12g，丹参9g，牡丹皮9g，茯苓12g，当归9g，柴胡9g，山栀子9g，黄芩9g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，阿胶12g。

2017年7月24日六诊：末次月经6月20日，BBT上升18d，腹胀乳胀，舌质紫黯有瘀点、苔薄白，脉细滑。实验室检查：血β-HCG 880.46mIU/mL。治宜调补冲任，固肾安胎。处方：黄芩9g，炒白术12g，白芍12g，炙甘草6g，菟丝子12g，续断12g，苎麻根15g，南瓜蒂9g，阿胶12g。后随访血β-HCG和孕酮，门诊保胎至孕3月，之后顺产一健康男婴。

按：本例患者以月经2月未行前来就诊，欲调理月经求嗣。患者结婚2年未避孕未孕，月经稀发，面部痤疮频发，B超提示双侧卵巢卵泡数大于12个，血内分泌LH/FSH＞2.5，须考虑为多囊卵巢综合征所致的排卵障碍性不孕症。患者自初潮起月经不规则，属先天肾气不足，精血衰少，冲任气血不足，血海不能按时满盈，故经血量少，平素易见腰酸腿软。患者求嗣愿望急切，家庭压力大，导致肝失疏泄，郁而化火，常常心烦易怒。气机郁滞，气滞血瘀故经血色黯红，夹杂血块，且舌紫黯、边有瘀点，脉沉弦。孙教授据此辨证为肾虚血瘀，夹有肝火，治疗本病以调补肝肾为本，治血为佐，瘀滞者活血，肝郁者疏肝理气。《傅青主女科·经水后期》云：“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之。”肝肾同源，母子相及，肾虚常导致肝阴不足，肝阳偏亢，故孙教授用药，以调补肝肾之药为君，活血行血之药为臣，疏肝理气药为佐使。在此用药原则上根据患者月经情况进行周期分期用药。首诊根据辨证予益肾填精，疏肝调冲调理，自拟“促排方”加减，而非单纯予以行经。二诊时守方治疗，将苦寒降火的黄芩和川楝子改为辛苦寒的夏枯草，降低药物的苦寒之味并且增加软坚散结之力，同时加入黄芪、仙灵脾、炙龟甲鼓舞肾气。三诊时，孙教授根据患者乳房及小腹作胀，白带量多，脉象弦滑，判断患者血海满溢，即将行经，故应用益肾疏肝活血之品促使经血顺利排出。其中以四物汤补血调血为基础方，炙龟甲、鹿角片一阴一阳，阴阳双补，柴胡疏肝解郁，川牛膝、红花、路路通活血通经，刘寄奴、赤芍、延胡索散瘀止痛，知母、黄柏滋阴清热，车前子渗湿止泻，引水下行。四诊正值月经期之后、排卵期之前，此时期阳消阴长，常以肉苁蓉、菟丝子为君，熟地、山茱萸、当归为臣，君臣合用，补肾填精；柴胡疏肝理气为佐药。五诊时，孙教授根据患者基础体温判断氤氲期将至，此时期肾阴肾阳达到平衡，阴阳开始发生相互转化，常在补肾温阳的基础上辅以路路通、丹参、丹皮等活血、通利之品，促使卵子顺利排出，其中路路通为促排之要药，丹参、丹皮的运用亦为精妙，《妇人明理论》有云：“一味丹参散，功同四物汤”，丹皮更有“活血不动血”之美誉。本例患者在排卵期后顺利受孕，受孕后随访血β-HCG和孕酮情况良好，并顺产一健康男婴。

案2.胡某，女，25岁。2017年9月25日初诊。

患者以“月经停闭1年余”为主诉就诊。平素月经后期，17岁月经初潮，月经35～45d一行，经期5～7d净。末次月经2016年4月6日，量少，色黯红，无痛经。形体肥胖，身高172cm，体重113kg，腰臀比大于1，BMI：38.8kg/m2，彩超示：内膜9mm，子宫45mm×39mm×33mm，双侧卵巢多囊样改变。胰岛素释放实验：空腹INS 15.36mIU/mL，1小时INS 154.10mIU/mL，2小时INS 83.26mIU/mL，3小时INS 23.47mIU/mL。曾拟诊PCOS，予激素治疗，停药后月经稀发甚则停闭。刻下：腰酸，白带多、质稀，舌胖、苔白腻，脉沉细。西医诊断：（1）多囊卵巢综合征；（2）胰岛素抵抗。中医诊断：闭经（肾虚痰瘀）。治以补肾助阳，燥湿化痰。处方：

当归15g，川芎15g，熟地黄15g，刘寄奴15g，川牛膝15g，延胡索9g，柴胡9g，路路通15g，赤芍15g，白芍15g，皂角刺12g，荷叶12g，生山楂9g，夏枯草20g，制半夏9g，苍术9g，制南星6g，制香附12g，黄芪30g。嘱：月经第3天复查激素6项。

2017年10月9日二诊：末次月经9月28日，6d净。9月30日查E2：135pg/mL，FSH：2.19IU/L，LH ：4.83IU/L，PRL：278.51mIU/L，P：0.3nmol/L，T：1.92nmol/L。舌胖、苔白腻，脉沉细。治以补肾填精，燥湿化痰。处方：菟丝子12g，黄精12g，当归9g，苍术9g，制半夏9g，陈皮9g，川芎9g，枳壳12g，夏枯草15g，荷叶12g，生山楂9g，竹茹12g，制香附12g，山萸肉12g，柴胡9g。

2017年10月30日三诊：末次月经10月28日，刻下：白带量中，余无不适，舌胖、苔白腻，脉沉细。治以调补肝肾，活血通经。处方：当归15g，川芎15g，熟地黄15g，刘寄奴15g，川牛膝15g，延胡索9g，路路通15g，赤芍15g，白芍15g，马鞭草30g，红花9g，泽兰15g，柴胡9g，枳壳12g，炙鳖甲（先煎）12g，鹿角片（先煎）12g。

2017年12月25日四 诊：末 次 月 经12月24日，经量稍多，伴小腹胀痛。守法治疗3月余，月经周期基本规律，按月行经，经量中等，体重下降约10kg，2018年3月25日胰岛素释放实验：空腹INS 12.34mIU/mL，1小时INS 104.10mIU/mL，2小时INS 77.48mIU/mL，3小时INS 12.56mIU/mL。嘱其仍要减肥降脂，预防远期并发症。

按：本例患者因“月经停闭1年余”前来就诊，查验B超双侧卵巢呈多囊样改变，结合血内分泌雄激素水平升高，根据美国生殖医学会2003年提出的鹿特丹标准可诊断为多囊卵巢综合征[1]；患者空腹血糖正常，葡萄糖负荷后血清胰岛素水平升高，且腰臀比及BMI均高于正常，拟诊断为胰岛素抵抗。患者初潮来迟，月经后期量少，平素腰膝酸软属于肾虚精血亏少；肾虚水失气化，湿浊下注，故带下清稀，冲任不足，任脉不固，带脉失约，痰湿流注下焦，故见带下量多；舌体胖大、舌苔白腻，均为痰湿之征；患者肾虚无以温煦，脾虚运化失常，聚湿生痰，加之阴血量少易于凝结，壅滞冲任而致闭经；故中医辨证为肾虚痰瘀。肾属水，肝属木，母病及子，肾虚常常影响肝的功能，所以孙教授治疗以调补肝肾，燥湿化痰为主。在用药上仍然根据周期性给药进行治疗，以恢复月经周期为主要目的。首诊以四物汤为君养血活血，赤芍、路路通、刘寄奴、川牛膝为臣加强君药活血通经之力，苍术、制半夏、胆南星燥湿化痰，佐以柴胡、香附、皂角刺理气行滞，荷叶、生山楂减肥降脂。其中香附辛、甘、平，《本草纲目》言其“气病之总司，女科之主帅”；皂角刺辛散温通，锐利开结，活血逐瘀，与香附相须为用，《本草汇言》论其为开导前锋也，二者合用，一专理气，一主治血。二诊值经净后期，此时期阳消阴长，以菟丝子、黄精为君养阴益肾，当归、山萸肉补肾养血，在首诊燥湿化痰基础上加入陈皮、竹茹增强燥湿化痰之力，川芎、枳壳增强理气行滞之力。三诊患者正值经期，以益肾活血调经为主，以助经血顺利排出。此例患者体内的高胰岛素状态，常常会影响卵泡发育，降低卵巢功能。对于胰岛素抵抗类型的多囊患者，孙教授常常在中药处方中加入生山楂、荷叶两味，《本草纲目》中指出生山楂可“化饮食，消肉积，癥瘕，痰饮……”，荷叶在《证治要诀》记载有“荷叶服之，令人瘦劣，单服可以消阳水浮肿之气”。二者相须为用起到行瘀化浊降脂的作用，现代药理学也认为生山楂有促进脂质排泄、抑制胆固醇合成的作用[6]，荷叶也有降脂减肥的作用[7]。两味合用临床常取得满意疗效，治疗3月后，患者月经周期恢复正常，体重亦有下降。

5 体会

以上2例均为PCOS导致的月经后期，甚则闭经。辨证上以肾虚血瘀为主，治疗上运用自拟“促排汤”（熟地黄、当归、柴胡、覆盆子、肉苁蓉、菟丝子、山茱萸、巴戟天）加减进行周期性调理。不同的是：案1为单纯的多囊卵巢综合征导致的月经后期以及不孕，中医辨证为肾虚血瘀，兼有肝火，在治疗上以益肾填精，疏肝调冲为主；根据患者求嗣的诉求，孙教授尤其重视排卵前期及排卵期的治疗；该患者较典型，门诊就诊约3个月后成功受孕。案2为多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗，患者因月经停闭和肥胖前来调理，根据患者症舌脉辨证为肾虚痰瘀；该患者病情较前者复杂，伴有胰岛素抵抗，治疗以调补肝肾，燥湿化痰为主，在促排方中加入苍术、制半夏、陈皮、竹茹以燥湿化痰；患者体型肥胖，辨证辨病相结合加用生山楂、荷叶行瘀化浊降脂而获效。