解毒通络法治疗老年性骨质疏松症

霍英洁，姜 彪，何 泽

（1.长春中医药大学，长春 130017；2.长春中医药大学附属医院内分泌代谢科，长春 130021）

骨质疏松症（OP）是由于骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，骨强度下降，骨折风险升高为特征的全身性骨病。老年OP，是指年龄大于或等于70岁的OP患者[1]。中医将其归为 “骨痿”“骨痹”“骨枯”范畴。“脏虚络病，毒损骨络”是老年OP的核心病机，是关键的病理环节，毒邪内蕴，虚实夹杂是OP迁延难愈的根本原因。治疗老年OP应基于“脏虚络病，毒损骨络”理论，以解毒通络为大法，标本同治。

1 老年骨质疏松中医病理生理特点

老年OP患者元气虚衰，脏腑功能虚损, 无力推动血脉运行，气滞、血瘀、痰浊相互作用，交织成毒。病变涉及全身多个脏腑,与五脏六腑，经络气血，筋骨关节，四肢百骸密切相关。

络脉作为人体升降出入、气血津液运行的通路，犹如网格布散周身，水谷精微物质需通过其输布滋养全身。刘锐[2]根据经络学说及吴以岭《络病学》提出，散于骨组织周围，向骨骼渗灌气血、贯通营卫的络脉称之为骨络。骨络是骨骼的营养通路，这条通路不仅需要本身畅通无阻外，还需保证气血、津液充足才能使其发挥正常营养骨骼的功能。因此OP患者骨中络脉亏虚，具有骨络空虚和骨络瘀滞的特点。

2 老年骨质疏松属“络病”范畴，病位在络

古代医家认为“络脉者，常则通，变则病，变则必有病络生，病络生则病成。” 一旦络脉损伤，病络形成，络脉失于滋润濡养功能，则易产生病变。骨中络脉损伤，骨骼周围微循环障碍，骨细胞代谢紊乱，成骨细胞生成发生障碍，破骨细胞更加活跃，则加重老年OP的发生发展。经研究表明[3]，老年OP患者，骨小梁组织微观病理形态中，松质骨骨小梁数目减少、厚度变薄等直接影响到骨的微循环，加重了OP形成，其病理过程与“毒损骨络”理论相符合。

骨络既是病邪的侵入通道，又是病邪的滞留之所，具有易虚易瘀、易入难出的病理特点。重视络脉致病作用，畅通气血经络，恢复骨络正常生理功能在治疗老年OP中具有重要意义。叶进等[4]认为络脉空虚、络脉血瘀、络脉瘀血阻滞贯穿于OP发病全过程，是OP发生发展的3个不同的病理阶段。孙莉等[5]通过临床观察后证明温肾通络方治疗老年OP疗效肯定。故其病位在络，应从“骨络”论治。

3 老年骨质疏松“络病”病机特点

3.1 脏虚络病，毒邪内蕴，毒损骨络 《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”说明血脉中气血的运行赖于元气的推动，元气为肾精所化，老年患者，天癸竭，肾精不足，血运无力而渐成瘀滞，经脉不畅，络脉不通，不通则痛。气滞、津停、液亏、痰凝、血瘀常常是OP致病因素，同时也是病理产物。因虚致瘀，因瘀致虚，虚瘀夹杂，日久交织成毒。

骨中络脉位置深在，穿梭于骨骼之间，气、血、津、液易停滞于此，使脉络不通。且“正经之脉隆盛”，方溢于骨络，因此，骨中络脉运行易发生络脉不畅而涩少的情况，邪毒留滞，骨络受损，骨中络脉不通，如此往复，瘀滞更甚，气血更虚，虚实夹杂，故老年性OP具有病势缠绵，反复难愈的病理特点。

3.2 毒损骨络，脏虚络病，筋骨失养 因外伤、气滞、血瘀等病理因素失治误治，久而成毒，浊毒内停于骨络。一方面，耗气伤阴，气血津液亏虚，水谷精微得不到布散，骨骼失养，加重OP的发生发展；另一方面，久病传变，毒邪循经入络，走窜于脏腑，损伤脏腑功能，影响四肢百骸。毒、虚共存，筋脉失于濡养，骨络虚损。

4 解毒通络法临床应用

骨络作为骨组织气、血、津、精的营养通路，在OP的病因与发病中占有重要的地位。任何原因引起的骨络气血空虚或骨中络脉瘀阻不畅，骨骼得不到濡养，均可导致OP的发生。老年OP是由五脏亏虚，络脉瘀滞发展而成，最终导致脏虚络病，毒损骨络的病情变化，是一类多脏器间密切相关的复杂疾病。其基本病理特点是五脏亏虚，肾虚为本涉及肝脾；是络脉瘀滞，邪气阻滞络脉的运行，导致了脏虚络病，毒损骨络的最基本的病理变化。故对于OP治疗应重视骨中络脉通畅，应以“解毒通络”为大法。

5 解毒通络法是治疗老年骨质疏松的根本大法

老年患者，正气虚弱，运行不畅，日久痰凝、血瘀、湿热互结，阻滞脉络而成毒，毒邪内蕴，疏解毒邪功能下降，内蕴而毒邪更盛，以解毒通络为大法，选用土茯苓、栀子、丹参、大黄、黄芪等解毒通络。土茯苓可深入百络，强筋骨，祛风湿；丹参解毒化瘀，破瘀血毒邪；黄芪托毒外出同时扶助正气，祛毒而不伤正。李澎涛等[6]认为根据毒损络脉的轻重可选用栀子、丹参、三七、牛黄等凉血解毒散结、解毒养血和络、凉营解毒，选用黄芪、甘草等扶助正气、托里解毒，从而畅通营卫之枢机，疏解脉络之毒邪。

通络之品常选用藤类药宣通络脉，虫类药搜风通络。藤类药物生长绵延缠绕，相互交错，犹如络脉走形，取类比象，鸡血藤、忍冬藤、丝瓜络等藤类药物具有很好的通络作用，使络脉气血通畅调达，濡养四肢百骸。金东明教授[7]在治疗寒湿痹证病位在肢体经络者，常用忍冬藤等藤类药通络引经,疗效明显。虫类药走窜之力显著，可搜剔经络，破血逐瘀，使药物直达病所。常用土鳖虫、全蝎、蜈蚣、地龙等入骨络、祛瘀血、破阴翳。孙晓涛等[8]经过查阅大量文献后认为虫类药可通过抑制血小板聚集、调节反射机制等机理，产生促进周围血液循环的作用。

6 解毒通络法的临床应用

治疗OP应立足于中医整体，系统治疗，不能局限一方一药。毒邪与络病学说是多发病、慢性病发病的共同环节，久病成毒，久病入络，解毒可以防变。“脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，治疗OP时应以“解毒通络”为大法分化毒邪，使痰凝、血瘀、湿热消散，络脉通畅，营养精微物质得以输布，方可使骨络得到滋养，骨健筋强。

6.1 补肾解毒通络法 肾为先天之本，肾中所藏之精，主骨生髓。肾精充盈则髓足，得骨髓养而骨强健;肾精匮乏则髓减，失骨髓养而衰惫。老年OP患者，肾精衰惫，主骨生髓之力匮乏，骨髓空虚，精血不足。在解毒通络基础上辅以补肾之品，选用杜仲、牛膝、续断、骨碎补、女贞子等，可使骨络通则气血至，髓足则骨强。现代药理研究认为[9-10]女贞子联合淫羊蕾可通过调节骨代谢水平，纠正钙、磷代谢紊乱，发挥治疗OP的作用。骨碎补中总黄酮能显著提高大鼠股骨、腰椎骨密度。黄松等[11]通过实验研究证明骨碎补总黄酮治疗OP大鼠的效果显著，作用机制可能是通过上调血清中骨钙素水平以及股骨组织中BMP-2蛋白可进而促进骨组织的形成。

老年OP患者，肾阳不足，鼓动血液运行之力匮乏，瘀滞不通，加之肾阳虚，化气生血之力不足，四肢百骸失于濡养，络脉空虚。加用补骨脂、淫羊藿等可以辅助升阳，阳气充足，鼓动血脉运行，消除寒凝毒邪，络脉通畅，毒邪得祛。现代药理研究表明[12]淫羊藿的主要化学成分是黄酮，其包含上百种化学成分，临床上常用来治疗OP、性功能障碍等疾病。陈克明[13]认为淫羊藿可通过激活MAPK，BMP/Smad，NO等信号途径发挥促进骨形成及抑制骨吸收的作用。Tang等[14]研究发现补骨脂素可通过激活BMP信号通路促进成骨细胞的分化。

6.2 健脾解毒通络法 脾为后天之本，运化水谷精微，肾精的充盈需脾运化的精微物质滋养才能充盛。脾失健运，水谷精微物质不得布散，肾精乏源，气血亏虚，骨骼失养。脾气亏虚，推动气血、津液的运行迟缓，骨络滞涩，脉瘀则血更虚，如此反复，气血不利久而成毒瘀滞，在解毒通经基础上，健脾益气，使气血足，精微布，骨强筋健。临床上常选用白术、茯苓、黄芪等补气健脾。研究认为，黄芪[15]具有抑制破骨细胞、降低骨吸收、促进骨形成的药理作用。张玉辉等[16]通过运用健脾方治疗老年雄性OP大鼠模型观察发现，健脾方剂能够有效的促进骨形成和抑制骨吸收，发挥防治OP作用。

6.3 疏肝解毒通络法 中医认为，肝藏血，主筋，主疏泄。肝血亏虚，全身筋脉失于濡养；精血同源，肾精与肝血互根互用，肝血充盛则肾精足，肝肾亏虚，精血乏源，则髓枯筋痿；肝失疏泄，情志失于调达，气机升降失常，气不行则血滞脉络。血虚与络脉瘀滞相互交织影响，使OP症状日益加重。在解毒通络的基础上需疏肝理气，滋养肝阴，调畅情志。临床上常选用柴胡、白芍、郁金、姜黄等药疏肝解郁。张琨等[17]经研究证实，黄芪和白芍联用可维持机体钙、磷代谢平衡，增强免疫功能，有效预防骨质疏松症发生。邹厚辉等[18]对于OP的治疗应及早调养肝脏的功能，在补肾同时应兼以治肝。

6.4 活血解毒通络法 瘀血在OP的发生发展中起到重要作用，它既是致病因素，又是病理产物，瘀血不祛则新血不生。瘀血可使脉络不通，气血生化不畅，使脾肾功能更虚，气血生化乏源。因脏虚而致瘀，因瘀血致脏更虚，虚瘀夹杂。临床选用当归、红花、三七、丹参、川芎等活血化瘀药物，使血瘀祛，骨络通。经现代药理学研究表明[19]，丹参可明显改善大鼠骨质骨的变化，提高股骨中钙盐含量。尚德阳等[20]认为瘀血作为OP的致病因素，阻碍骨络气血运行是形成OP的重要因素之一。

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