杨世勇应用升陷汤治疗消渴临证经验

孙伟娟，杨世勇

（辽宁中医药大学附属第二医院，沈阳 110034）

升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》由黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻组成，治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，或气息将停等疾病。笔者师从杨世勇教授，见证临证常以升陷汤配伍应用于消渴、胸痹心痛、喘病等均获满意疗效，现总结如下。

1 追本溯源

“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”语出《灵枢·五色篇》。张锡纯作解为：“以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎?大气既下陷，无气包举肺外以鼓动其闟辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也。”张氏基于“诚以医者以挽回人命，为孜孜当尽之天职，至遇难治之证，历试成方不效，不得不苦心经营，自拟治法”，在临证中发明大气下陷证，创立升陷汤方。升陷汤，治胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。生箭耆（六钱）、知母（三钱）、柴胡（一钱五分）、桔梗（一钱五分）、升麻（一钱），气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作二钱。此为升陷汤最初的组成及用法。

2 杨世勇教授临证应用升陷汤

杨世勇教授在张氏之用方基础上灵活取裁，治疗心悸、胸痹等心系病症、眩晕、消渴、斑疹等多种内外科疾病。杨老治疗心悸病以心悸伴气短者为主症，并以脉测证，其认为寸脉短，尤其左寸脉短者更为适宜应用，正如《汇辨校释》所言：“左寸脉短心气亏，心悸气短不得眠”[1]。张万义等[2]应用此法治疗老年性心衰。杨老用升陷汤治疗阳虚心衰者也较多，合用生脉饮，其中太子参养阴益气之功，配合降香，最好用檀香，防止生脉饮之滋腻；如症状有胸阳不振之后背部自觉发凉、发冷者加桂枝15 g，应用桂枝忌过量，大于15 g则起通利关节作用，此与宋代应用桂枝用量较汉代隋唐有所下降之观点统一[3]；桂枝多合用甘草10 g，薤白5 g。如有水湿不利之水肿表现者加用葶苈子，据患者体质用量为15～20 g；阳虚水肿者合用真武汤，或苓桂术甘汤，后者在胸阳不振不明显时用；脾肾两虚之浮肿合用实脾汤；下肢肿胀明显时去厚朴，加用大腹皮、大茅等。张锡纯创立了大量应用黄芪治大气下陷[4]诸多名方。对于黄芪这一主药，杨老用量最大为100 g，升麻、柴胡宜小量，均小于5 g，起到升阳作用即可。桔梗多用5 g。知母为佐药，佐黄芪温燥，如患者素体气虚、阳虚时要慎用知母，或合用苦寒药物时，则去知母，以防苦寒太过。杨老师应用此方必配伍桑寄生及丹参，桑寄生以补胸中大气，最少用30 g；丹参起到四物汤之养血作用，取“阴中求阳”之意，用量为20 g。

临床上诸家治疗消渴多以阴虚燥热为主要病机，而应用升陷汤者并不多见。张延群等[5]对2080例患者进行了回顾性证候学调查，发现气虚证出现频率居诸证之首，高于阴虚燥热和阴虚证。李东垣说：“脾气不足，故少气懒言，肢体困卷，动则气短，气虚则津液不升，故渴欲饮。治宜益气升阳，调理脾。”石岩教授临证多年，认为脾虚是消渴病的根本原因，用益气健脾之法治之效佳[6]。张锡纯提出“消渴之证，多由于元气不升”。气能生津，亦能化津。元气虚损，清阳之气不能上升，津液不能生成上承，故口渴喜饮，治疗原则上倡导大补元气，“升元气以止渴”，而创立玉液汤。四诊信息客观化是中医证候客观化的前提，杨老重视四诊信息的采集，详细望闻问切。为辨证论治提供依据[7]。杨世勇教授提出消渴病中脾为关键，与肺、肾相互影响而发病，认为脾虚为消渴发病之始动因素，脾气虚则水谷精微之气亏虚，则见乏力、消瘦，其治疗消渴方药组成主要为升陷汤之基础方加山药、葛根、天花粉。山药、天花粉可用至30 g，葛根为15 g，其方意在黄芪既善补气，又善升气，配合葛根加强升举元气之功。山药补脾固肾，润肺生水，补元气的同时又滋阴。天花粉滋阴且清黄芪之温燥。

3 病案举例

例1：徐某，65岁，2013年诊断为胃癌，行化疗。2015年12月19日初诊，症见：乏力、气短、胸闷、心慌、食少纳呆、嗳气、胃脘部胀满、眠差，大便稍溏，小便无力，尿频。舌淡暗、苔白，脉细弱。诊为胃痛（气陷痰湿型），治以益气升陷、活血止痛。予升陷汤加减：丹参20 g，桑寄生30 g，生黄芪100 g，升麻5 g，柴胡5 g，知母10 g，清半夏15 g，夏枯草30 g，黄连15 g，肉桂30 g，酸枣仁40 g，合欢皮30 g，夜交藤30 g，甘草10 g，蝉蜕20 g，大血藤40 g，茯神30 g，太子参25 g，上方7剂，1剂/d，水煎，分早晚2 次温服。禁食寒凉。2015年12月26日2诊，患者自觉气短减轻，纳呆、嗳气、胃胀减轻，偶觉背部发凉，舌脉如前，上方去知母、黄连，加白术30 g，7剂。2016年1月4日4诊，患者气短明显减轻，可步行上至2楼，胃部觉舒，喜热，睡眠好转，尿频。舌淡白，苔白厚，脉弱，左寸尤短。前方加桂枝15 g，继服15剂。2016年2月3日3诊，患者偶有乏力，胃胀，余症明显好转，继2诊方服7剂。

按：本案虽为胃癌患者，但主要症状为乏力、胸闷、气短，均为大气下陷的症候表现。故杨老拟升陷汤为主方。夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。此患者病久，脾气亏虚，气血不足，脾失运化，胃纳腐熟失调，培养大气之后天水谷之气亏虚则大气虚损。此方黄芪补气升气，升麻、柴胡升气，可使气虚得补，气陷得升。另大气初陷之时，阳气郁而不畅则作寒，故见身冷、小便频，加桂枝以温阳通气。因患者素体气虚去知母、黄连。诸药并用，使大气充盛，气血得养，则诸症得解。

例2：高某，男，36岁，2016年3月12日初诊。口干渴、多饮1年余，经糖耐量试验于某医院诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍片0.5 g，3次/d，联合阿卡波糖片（拜糖平）50 mg，3次/d餐中嚼服，血糖控制差，空腹（末梢）8 mmol/L，餐后2 h 14.1 mmol/L，症见：口干渴、乏力困倦、活动后汗出，心慌气短，睡眠多梦易醒，食欲可，小便频数、量多，大便可，舌淡暗，苔薄白，稍腻，脉细无力。中医诊断：消渴（脾虚气陷，肾阴不足），治以益气健脾为主，辅以固肾止渴。处方：黄芪50 g，山药40 g，升麻5 g，玄参15 g，葛根15 g，天花粉25 g，黄连10 g，肉桂2 g，丹参20 g，太子参30 g，山茱萸40 g，五味子15 g，甘草10 g，虎杖20 g，白术30 g，上方7剂，水煎，200 mL早、晚分服。2016年3月21日2诊：患者口干、倦怠症状明显缓解，效不更方，杨老嘱减少其二甲双胍片用量为0.5 g，2次/d口服。2016年4月9日3诊：患者口干渴明显好转，气短汗出明显改善，睡眠好转，予二甲双胍片改为0.5 g，1次/d，前方去黄连、肉桂，继服。2016年4月19日4诊：患者诸症明显好转，血糖控制较理想，继服前方。

按：《医学衷中参西录》：“消渴一证，多由于元气不升。”脾气不升，真阴不足，脾肾两虚所致。脾主升清，散精于肺，肺主治节，上以布津润口，下以通调水道，注入膀胱。今脾不升清，津不上承于口，故口渴引饮；肾阴不足，肾失封藏，膀胱不固，故小便频数量多；脾肾两虚，故困倦气短，脉虚细无力[8-9]。此案选用升陷汤方中主药加减而来，方中黄芪、山药用量较重为君药，取其补脾固肾，益气生津之功，一则使脾气升，散精达肺，输布津液以止渴，二则使肾气固，封藏精微以缩尿。知母、天花粉滋阴清热，润燥止渴为臣药。佐以葛根助黄芪升发脾胃清阳，输布津液而止渴。

夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷。[10]杨世勇教授认为因气虚所致诸病，均可从升陷汤入手，不单纯应用于急危重症，扩大了应用范围，尤善于应用升陷汤加减治疗消渴、心悸、胸痹、水肿、失眠、瘿病等内科病，提出应用升陷汤以气短乏力、脉短而小为主要依据，并应用此方治疗气陷不能升津之消渴，极大的丰富了消渴病的理论体系。

[1]汪剑.脉诀汇辨校释[M].北京:中国中医药出版社, 2012:79.

[2]张万义,邱云卿,张万芬,等.开补宗气法治疗老年慢性充血性心力衰竭疗效观察[J].中国中西医结合杂志, 2004,24(1):43.

[3]博延龄,张林.桂枝历代临床用量分析[J].中医杂志, 2014,55(07):1230.

[4]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北人民出版社,1974:302.

[5]张延群,韩青,和贵章,等. 2080例糖尿病患者证候学和血糖关系分析[J].中医杂志, 1996, 37(10):617.

[6]薛谋建,石岩,杨宇峰,等.试论脾虚是消竭病得始动因素[J].辽宁中医药大学学报, 2017, 19(04):60.

[7]赵瑜,彭晏华.中医证候客观化研究进展[J].中华中医药杂志(原中国医药学报), 2011, 26(11):639.

[8]佟洪静.糖尿病周围神经病变的中医辨证论治[J].吉林中医药,2017, 37(12):1200.

[9]鲍英杰.活血解毒降糖方对糖尿病急性冠脉综合征患者术后心功能及心室重物的影响[J].吉林中医药, 2017, 37(12):1203.

[10] 张锡纯. 医学衷中参西录[M]. 石家庄:河北科技出版社,2002.