邵铭教授治疗胆石症经验

2018-02-13冯群英

吉林中医药 2018年6期

冯群英，邵铭

（1.南京中医药大学，南京 210023；2.南京中医药大学第一附属医院，南京 210029）

邵铭医生为江苏省中医院肝病科主任，师从已故国医大师徐景藩教授，擅长治疗胆囊炎、胆石症、胆管炎、各种类型的肝炎、各类肝硬化等。笔者有幸师从邵铭教授，现简析如下。

1 病因病机

中医古籍并未有“胆石症”的记载，据其临床表现可归属于“胁痛”“腹痛”“胆胀”等范畴[1-3]，如《灵枢·经脉》曰：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《灵枢·胀论》曰：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。胆石症是多种原因共同导致，其发病与年龄、性别、体质、饮食、情志等因素有关，邵师认为最主要的原因为体质、饮食、情志。体质为人生来具有的一种固有性质，在王继新[4]、徐立军[5]、张东芳[6]研究胆结石患者体质分类中，认为湿热、痰湿、气虚占据最多，邵师临诊中所见亦是湿热为最，在治疗中应考虑这一因素。另外，胆石症患者的饮食习惯均有不同程度的偏嗜，如辛辣、油腻、生冷、黏腻等，这些食物属性偏痰湿或易生湿热，其认为在自身体质的基础上饮食结构不当、情志不调是胆石症的根本原因。邵师认为该病基本病机总结为湿、热、瘀阻滞肝胆，致肝胆失和，通泄失常。本病病位虽在胆腑，但与肝脏、脾胃关系密切。对于胆石症的治疗各个医家均有不同的见解，王清坚等[7]总结目前胆结石中医药治疗分为经方、自拟方、中成药、针灸、外治法，邵师认为非手术指征的结石中药治疗较其他手段效果更明显，且根据临床经验总结出四种常见与一种较少见的类型，总结如下。

2 辨证分型

2.1 肝胆湿热证此证最多见，又因偏湿、偏热的不同而用药各有侧重，其中热重于湿较为多见。其认为湿热分为外感和内生，外感湿热归因于居处环境，内生湿热一方面责之于体质，另一方面归咎于后天饮食结构和习惯，体质因素为主导。邵铭医师认为胆结石为后者，其病机为湿自内生，源于脾胃，蕴于肝胆；或为湿邪久郁化热，阻脾碍胃，熏蒸肝胆，在肝失疏泄的基础上湿热互结，相互助长而不得畅泄。主症为右胁疼痛，每于食入过多或进食油腻而加重，小便黄，大便或秘结难解，或臭秽不成形，口干，口苦，难以入睡或眠浅易醒或夜寐多梦，舌苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。治法为清肝利胆，方用大柴胡汤加减，多项研究表明[8-10]，该方治疗胆结石、慢性胆囊炎有明显的效果，用药如柴胡、枳壳、厚朴、金钱草、鸡骨草、生大黄、郁金、鸡内金、生白芍、海金沙、川芎、夏枯草、莲子心等。若湿热困阻脾胃，出现食欲差、恶心呕吐者，加陈皮、黄连、吴茱萸、炒谷芽、炒麦芽；若热盛于湿，则加蒲公英、白花蛇舌草、虎杖、青蒿；若湿重于热，可加茯苓、半夏、薏苡仁。湿邪致病，往往缠绵难愈，容易复发，所以该型患者虽见症状改善，仍需清利湿热，饮食清淡，勿使恋邪助热生湿。湿热久恋肝胆，胶结难解，肝气不疏，胆汁不循常道，泛溢肌肤，发为黄疸，若不及时治疗，则久病入血，湿热与血瘀合而化脓化痈，胆囊坏死，危及生命，治疗当在清肝利胆的基础上凉血化瘀退黄，用药如赤芍、丹参、牡丹皮、紫草、白茅根等，及时预防疾病的进展是治疗该变证的关键。

2.2 湿热瘀阻证 “肝者，干也”，邵师认为肝脏内藏小干，湿热蕴结肝胆，肝气不得行其正常之疏泄功能，入血络，湿热与瘀血相合形成砂石。主要临床表现为右胁或右上腹刺痛隐隐，时放射及肩背部，时有发热，恶心呕吐，口干口苦时作，晨起为甚，大便黏腻不爽，小便偏黄，舌苔黄腻，舌下静脉曲张，脉弦或弦滑。治法宜清热祛湿，活血化瘀。拟方蒿芩清胆合血府逐瘀汤加减。药用青蒿、黄芩、夏枯草、竹茹、赤芍、茯苓、枳实、柴胡、白芍、牡丹皮、红花、川芎等。《临证指南医案》言：“久痛必入络，气血不行”[11]，若右胁刺痛较甚，用木香、乳香、没药等活血通络力较大的药物；若食欲差，加炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金和胃；若恶心呕吐，加二陈降逆和胃；若湿热久恋，有伤阴者，酌情予芦根、白茅根、石斛等养阴。该型患者服药期间需要严格的饮食控制，这样才能保持病情稳定，减轻痛苦。

2.3 肝郁气滞证胆内贮藏精汁，赖肝气之疏通而得以排泄，若情志郁而不能及时排解，久致肝郁气滞。肝气失去正常运行，影响胆汁排泄，进而胆汁瘀积，日久则化为结石。主症为右胁或右上腹疼痛，痛及肩背，两胁肋时有不适，嗳气后觉舒，食欲渐差，喜叹息，性格急躁易怒，舌苔薄白，脉弦或细弦。治法宜疏肝理气，肝脏疏泄功能有赖于其藏血敛柔的作用才能不亢盛，所以酌情运用养肝柔肝的药物，且朱培庭[12]、方邦江等[13]均认为其在治疗胆结石中有明确的治疗效果，高炬等[14-15]进一步研究发现此类药物有促进胆囊运动进而预防结石形成的作用，邵师常或以四逆散为主方加减[16]，药用炙柴胡、紫苏梗、炒白芍、当归、香附、青皮、木香、延胡索、川芎等。若右胁疼痛较甚则加五灵脂；气郁较甚加合欢花、百合、郁金；若气滞兼有血瘀，加三棱、莪术、丹参；兼有腹部胀满，加枳实、厚朴。肝气郁结不畅，日久化热化火，加用川楝子、钩藤、石决明等。

2.4 脾虚肝郁证此证型临床表现多与肝郁气滞证相似，但兼有脘腹痞胀，食后尤甚，食欲欠佳，神疲倦怠，大便溏结不调，舌质偏淡，脉细弦。治法为疏肝利胆，健脾和胃。方用逍遥散加减。具体为炙柴胡、炒白芍、炙甘草、生白术、炒当归、茯苓、香附、陈皮等。健脾土之法，又分理气健脾、益气健脾。理气健脾适用于脾虚兼中焦气滞，药物包括：陈皮、木香等；益气健脾药物包括：黄芪、白术、党参、太子参、甘草等；化痰祛湿之法，分为燥湿化痰如姜半夏、法半夏、清半夏、皂角刺等；芳香化湿如藿香、佩兰、砂仁等；淡渗利湿如茯苓、薏苡仁、泽泻等；健脾兼祛湿则用于脾虚化生湿浊，药物如：茯苓、生薏苡仁等。若大便溏加炒白扁豆、藿香。脾胃本虚，饮食无度或嗜食辛辣油腻，困阻中焦，气机不畅，胆汁排泄不及，食物不能及时化生津液气血，酿生痰湿，痰湿蕴结脾胃；脾之运化、升清和胃之受纳、腐熟均赖肝胆之疏泄，肝气不舒，功能异常，直接影响脾胃[17-18]，造成恶性循环。

2.5 湿从寒化上述4种类型为临床多见，但也有在病变过程中湿从寒化，表现以寒湿为主的症状及体征，如右胁疼痛隐隐，喜温喜暖，大便易溏，舌质淡、苔白，略用通腑药即泄泻。形成该病性的转化有2个原因，或素体偏寒，阳气不足，寒从内生，或为服用过多大苦大寒的药物，损伤脾阳，中焦气机受阻，肝胆经络阻滞。用药常以附子为主要，温通阳气，其性善走，配柴胡以引药如肝胆；疼痛较甚者，用姜黄、木香；寒湿之源在脾胃，故用炒白术、炒苍术；大便不畅属腑内寒邪阻滞者，配以大黄；兼黄疸者，配以茵陈、金钱草、鸡内金、海金沙等；胆结石者，配以皂角刺、三棱、赤芍、白芍、玉米须等。

3 病案举例

钱某，男，35岁，2015年12月17日初诊，主诉：右上腹疼痛间作半年余。半年以来患者每逢喝酒或者进食油腻、生冷食物后右上腹出现疼痛，放射及后背部，发作时有发热。半月前患者查上腹部MRI+MRCP示：1）肝左叶肝内胆管多发结石伴胆管炎，胆囊切除术后改变；2）肝脏异常信号，考虑血管瘤；3）MRCP示肝左叶局部胆管扩张，肝内胆管扩张。肝功能未见明显异常。就诊时见：右上腹疼痛间作，放射及后背部，不欲饮食，夜寐可，大便日1次，黏腻，小便调，查体示莫非弱阳性，舌质淡红，舌苔厚腻罩黄，脉小弦。邵师拟方：柴胡6 g，枳壳15 g，杭白芍20 g，炙甘草5 g，金钱草30 g，鸡内金15 g，皂角刺10 g，延胡索10 g，三棱10 g，佛手10 g，乌药10 g，刀豆壳10 g，柿蒂10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，炒麦芽15 g。

按：结合患者病史及辅助检查，邵师认为该患者体质本属湿热，加之长久饮食不节，脾胃运化不健，助湿生热，湿热阻滞肝胆，煎熬成石，治以清肝利胆，排石通络，方用大柴胡汤加减，并嘱咐其改变生活方式和饮食结构，随诊2年，未再发作。

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[2]吴欣.中医药治疗胆石症综述 [J]. 辽宁中医药大学学报 ,2014, 16(2):244-245.

[3]郑东海.郑伟达教授治疗胆石症经验探析[J].世界中西医结合杂志, 2013, 8(9):870.

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[5]徐立军. 肝胆结石患者中医体质类型分析[J].中医药,2013, 10(22):118.

[6]张东芳. 肝胆结石患者中医体质类型分析[J].中国卫生标准管理, 2015, 6(14):136-137.

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[8]严小丽.大柴胡汤加减联合西药治疗慢性胆囊炎合并胆结石疗效观察[J]. 中国乡村医药, 2014(12):66-68.

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[11]叶天士.临证指南医案 [M].上海:上海科学技术出版,1959:459.