诸疹痒喘嚏涕窍塞皆属于敏<br/>——仝小林教授对过敏性疾病的经验及病机探讨

诸疹痒喘嚏涕窍塞皆属于敏
——仝小林教授对过敏性疾病的经验及病机探讨

2018-02-13杨映映李青伟姬航宇高泽正赵锡艳

吉林中医药 2018年6期

杨映映，王青，李青伟，姬航宇，高泽正，赵锡艳，逄冰*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

过敏性疾病可自幼而发，亦可随年龄、环境、饮食的变化而逐渐出现，常反复发作，且缠绵难愈[1]。近50年来，由于环境污染等因素，过敏性疾病的患病率呈逐年上升趋势[2]。世界卫生组织估计，全世界约有4亿人患过敏性鼻炎，3亿人患哮喘，并且每年有超过18万人死于哮喘[3]。过敏因而已成为世界性的健康问题，被列为21世纪重点防治的三大疾病之一[1]。然而现代医学对过敏性疾病的病因及发病机制尚未完全明确，且治疗过敏性疾病的相关药物副作用大、疗效不能持久，因而从中医药当中寻找治疗过敏性疾病的方法势在必行。研究[4]表明，中药在抗过敏方面具有多层次、多靶点的特点，且不良反应较少。基于此，仝小林教授结合现代研究结果及多年临床经验，以“诸疹痒喘，嚏涕窍塞，皆属于敏”这句话概括过敏现象，为中医临床辨治过敏性疾病点明要点。同时指出过敏性疾病的发生是在机体肺、脾、肾等脏腑功能低下、抵抗力不足的基础上，外邪内侵，伏留于黏膜之表，日久成为“伏邪”。后值外邪引动，伏邪内发，而为过敏。治疗时以“和法”为主，运用桂枝汤、麻黄附子细辛汤等经方调和营卫、气血、阴阳，使得邪气外透，正气得充。

1 释义

1）疹：泛指起于皮肤的丘疹、风团；2）喘：指喘咳气急；3）嚏：指喷嚏鼻鸣；4）涕：五液之一，为肺之液，具有润泽和清洁鼻窍的作用；5）窍：泛指耳、鼻、目、口、咽等官窍之孔；6）敏：指过敏性疾病。仝小林教授通过这一概括性的条文，意在指出诸类皮肤起疹、气急喘喝、喷嚏鼻塞之症，大多均与过敏性疾病相关。

2 疾病概述

2.1 西医概述过敏性疾病属I类变态反应，常于黏膜部位发病[1,5]。过敏性疾病的发病原因及发病机制尚未完全明确，目前认为是遗传因素与环境因素相互作用的结果[6]。过敏原在过敏性疾病的发病过程中起着关键性作用，血清中过敏原特异性IgE升高是引发过敏性疾病的主要原因之一[7]。以Ⅰ型超敏反应为主要特点的过敏性炎症是过敏性疾病发病的病理学基础[8]。因此，西医在过敏性疾病的治疗中主要强调2个阶段：第一，查明过敏原，避免接触；第二，使用抗过敏药物，抑制过敏介质的释放、拮抗过敏介质。这些药物疗效确切、起效迅速，但作用机制仅针对过敏反应的某一环节，属对症治疗，停药后复发率高，同时不良反应较多，如嗜睡、头晕、口干等[9]。

2.2 中医概述中医对过敏现象的论述，可追溯到《诸病源候论·漆疮候》，载道“漆有毒，人有禀性畏漆。但见漆，便中其毒，喜面痒，然后胸、臂…皆悉瘙痒。”《医宗金鉴·外科心法要诀》指出“漆疮”的病机为“人之腠理不密，感漆辛热之毒而生”。《东垣十书》亦载道：“皮毛之元阳本虚弱，更以冬月助其令，故病善嚏，鼻流清涕。”当代医家对过敏性疾病的研究更是层出不穷，如王琦教授提出了“过敏体质”一词，认为过敏体质是在禀赋遗传的基础上形成的一种特异体质[10]。杨在纲认为[11]过敏性疾病发生的主要病机为卫虚风袭、虚风内扰、酿湿生热。仝小林教授认为[5,12]过敏性疾病的主要病变部位是黏膜，其中皮肤黏膜是人体御邪的第一道防线，是机体之藩篱，属“卫表”；鼻、咽、支气管均属肺系，肺属卫、主皮毛，故鼻、咽、支气管黏膜亦属“卫表”；大肠与肺相表里，胃与肺相联系，故胃肠黏膜可以看作是肌表黏膜向内的延伸，亦可将其归属于“卫表”。基于以上认识，仝教授认为通过和解表里、调和营卫、气血、脏腑、寒热等多种方法使得机体恢复动态平衡的“中和”状态是治疗过敏性疾病的关键[12]。

3 病机阐述

3.1 正气不足是过敏发生的内在基础无论从中医还是西医角度，均认为过敏现象的发生与机体的免疫力密切相关。如《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”。另外在《素问·痹论》中指出，五脏痹的发生，亦是在脏腑虚损的基础，外邪内传所致，如“淫气忧思，痹聚在心”。故当机体脏腑、气血调和，腠理致密时，外邪则不能独伤于人，正所谓“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。仝小林教授认为[5]过敏性疾病的发生是在先天禀赋异常的基础上，由表里不和、气血失调所致，而肺、脾、肾虚是禀赋异常的主要基础。

肾为先天之本，主藏精，是人体元阴元阳之所在，是人体生命活动的原动力。阳气可以固表卫外，预防外邪，正如《素问·生气通天论》所云：“阳气者，卫外而为固也。”《灵枢·营卫生会》亦云：“营出于中焦，卫出于下焦”，故肾亦为卫气之根。另一方面，肾主人之生殖发育，进而与遗传密切相关。故而肾成为过敏性疾病先天禀赋异常的重要基础，如《灵枢·天年》所载 “愿闻人之始生……以母为基，以父为楯……血气已和，营卫已通，五脏已成……乃成为人。”现代研究也证明子女具有的特禀体质有70%的概率从父母那里遗传而来[13]。

脾胃为后天之本，主运化。饮食入胃，经胃纳脾运，方能化生精微，变生气血。《素问·经脉别论》言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……输精于皮毛……留于四脏”。又言“饮入于胃……脾气散精，上归于肺…水精四布”。故脾胃所化生之气血，经肝、心、肺等脏腑之用，外输于皮毛，内留于脏腑。脏腑经络因此得以充养，进而使得营卫调和，卫外有力。另外脾胃属土，主肌肉，主生金。故肌肉的充盛与否直接关系到腠理的致密，脾胃的健运与否直接关系到肺金的宣发肃降。因此有人认为从肺、脾论治过敏性疾病是抓住了其临床特征与病机实质[14]。

肺开窍于鼻，在体合为皮毛，主卫气、司呼吸。卫表属人身之藩篱，与外界直接接触，其在抵抗外邪方面的作用不言而喻。如《灵枢·本藏》所云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”再如《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”另外，诸如气管、咽喉、鼻，他们直接或间接与外界相通，孔窍之地邪气又易于伏留，故而过敏易发、频发，而他们又均为肺经所系。

3.2 外邪侵袭、邪气伏留是过敏发作的必要条件人体在脏腑、经络、气血亏虚的基础上，若有风、寒、暑、湿等外邪侵袭，因机体正气不足，抗邪无力，邪气可盘踞于脏腑经络，形成伏邪。如风寒湿三气侵犯筋脉肉皮骨，可形成“五体痹”。久而痹邪内传，可形成“脏腑痹”。另外，风寒湿等外邪可直接侵袭脏腑，日久亦可形成伏邪，仝小林教授称之为脏腑风湿，并且认为其与诸多免疫疾病的发生密切相关[15]。邪气久伏，脏腑经络的功能因此而低下，致使痰瘀内生，并与伏留之邪相互盘结，久久难以消除。若恰逢外邪引动，内伏之邪因此而发。根据伏邪的轻重及留宿的位置，而表现出相应的症状。若邪伏皮肤肌腠，则发为皮肤瘙痒、泛起风团丘疹。若邪伏胃肠黏膜，则表现为泄泻反复发作。若邪伏鼻黏膜，则表现为鼻塞、喷嚏、流涕。若邪伏气管黏膜，则表现为喘咳气急，正如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》载道“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦……病在头中寒湿”。

3.3 邪正交争，表里不和是过敏发生的病理基础过敏性疾病的发生需具备“易敏人群和致敏邪气”两个条件。其中“易敏人群”是指在脏腑亏损、经络空虚的大基础上，使得卫表虚弱、营卫不和，一旦邪气外受，内伏肌腠黏膜，久而则成为容易过敏之人。致敏邪气指各种变态反应的变应原，包括吸入性、接触性、食入性，诸如冷空气、花粉、刺激性气味等。

中医认为，疾病的发生是由正邪交争所致，过敏性疾病亦不例外。对于过敏性疾病而言，“正气”是指人体抗病、祛邪的能力，即人体的免疫能力；“邪气”则指过敏原。当“易敏人群”遇到“致敏邪气”，内伏之邪引动而发，机体正气奋起抗邪，正邪交争。交争的位置常在黏膜，病理表现为黏膜失和。一般分为免疫亢进和免疫低下两种状态。免疫过强会导致机体产生炎症、超敏反应等病理过程，破坏正常的免疫平衡，造成机体组织器官损伤[16]。从中医角度而言，其是由于体内正气与邪气势均力敌，抗争激烈所致，多见于体质较实者，表现为喷嚏、喘急、瘙痒诸症。免疫低下则多由肺、脾、肾亏虚，抵御外邪不力，邪气进一步内陷，甚至可发为过敏性休克。

4 过敏性疾病的治疗

现代医学在治疗过敏性疾病时，首先会尽可能查清患者的过敏原，嘱患者避免再次接触。在过敏发生时，常采用抗组胺类药物、降低血管通透性药物、激素等进行治疗，病情较重者还可选用免疫抑制剂类药物[17]。但是目前发现的过敏原几乎涵盖了生活中的所有物质，防不胜防。并且以上治疗方法多为对症治疗，均不能彻底治愈过敏性疾病，长期应用且有一定的不良反应，如库欣综合征、诱发或加重感染等。

中药的抗过敏作用相对西药而言，作用机制呈现多层次、多靶点的特点，能够在抑制免疫球蛋白E的产生、保护和稳定靶细胞膜、对抗过敏介质、中和变应原等多个环节上起作用，且毒副反应较少[4]。可见中药在过敏性疾病的治疗方面具有一定的优势。

4.1 主要治法仝小林教授认为卫表虚弱，抗邪无力是过敏性疾病发生的重要基础。扶正祛邪则是治疗过敏性疾病的核心方法，然临床中很多疾病在邪正交争之时，邪无法祛，正不能补，邪正交争不下，正气日益受损[12]。仝小林教授基于此指出“和邪正可求平安”，通过运用广义“和法”来调和邪正关系。如针对正邪相当、免疫亢进的过敏，运用桂枝汤类方调和营卫，使得营卫和合，汗孔开泄，透邪外出；运用柴胡汤类方，启动少阳枢机，汗下同调，邪去而正安。还有诸如针对太少合病的麻黄附子细辛汤，针对表寒内热的麻杏石甘汤，针对火郁的桑菊饮、凉膈散、升阳散火汤、升阳益胃汤，针对寒热痞结的泻心汤类方均属“和法”范畴。而对于免疫低下、正衰邪盛的过敏，治疗则以益气袪邪为主，以提高机体的抗邪能力，常以玉屏风散、补中益气汤等加减治疗。另外，对于症状明显、表现剧烈者，亦可直接配入对多种过敏性疾病具有良好疗效的过敏煎法（乌梅、银柴胡、防风、五味子、生甘草等药）[18-20]。

4.2 不同过敏性疾病的治疗

4.2.1 过敏性鼻炎过敏性鼻炎主要表现为突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞，多伴随荨麻疹等皮肤过敏症状，常于冬春和夏秋之交发作。中医称过敏性鼻炎为“鼻鼽”，辨治时当首分寒热，寒证多见而热证少见。寒证者，涕为清涕，平素畏寒，四末不温。此类患者宜以温补法调治，处于发作期时以麻黄附子细辛汤温阳解表。若此清涕不止，喷嚏连做，亦可配入过敏煎，加入乌梅、五味子等药。缓解期宜以肾气丸、八珍汤等补益气血阴阳。尤其注重温补肾阳，肾中阳气充备，少火生气，则气血阴阳调和，即使遇时气变化，亦能及时调适。对于平素易感风寒者，可常服玉屏风散以固卫护表，增强体质。热证者，涕为浊涕，主要病机为火郁于上，发作时可根据病情轻重选用桑菊饮、凉膈散等方加减调治。亦有表寒内热者，涕虽黄浊，但畏寒怕冷，此时当以麻杏石甘汤法解表清里。鼻为肺窍，宜通不宜塞，故仝小林教授在临床上常以鹅不食草、辛夷花、苍耳子、白芷等走窜通窍之品，作为过敏性鼻炎的靶药，无论寒热，皆可应用[5,12]。

4.2.2 过敏性哮喘过敏性哮喘以发作性的咳喘为主要表现，属于中医“哮病”“呷嗽”范畴，多于冬寒之时发作。本病的发生是在肺虚的基础上，痰浊内生；再加肺虚卫弱，外邪内侵，与痰浊夹杂而伏留于气道黏膜，遇外邪引动而发。故过敏性哮喘的发病可概括为“宿痰内伏、遇感而发”。越是伏痰，越是劲哮；邪伏越久，越是缠绵。如《秘传证治要诀·哮喘》所言：“喘息之病……或宿有此根，如遇寒暄则发，一时暴感。”再如《证因脉治·哮病》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼……或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”因此化痰则成为治疗哮喘的关键所在，《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，提示痰饮之邪，得温则化。故而在治疗哮喘时应在运用六君子汤益气健脾化痰的基础上，动痰、引痰、温痰，才能使伏痰外出。动痰用止痉散，引痰加葶苈子、紫苏子，温痰加桂枝、干姜。然而对于急性发作的哮喘，亦应以降逆平喘为法，配以敛肺化痰，常以射干麻黄汤加减论治。若表寒明显，亦可用小青龙汤加减治疗。

咳嗽变异性哮喘，是一种特殊类型的哮喘，以长期咳嗽、受刺激性气味或风寒刺激则咳嗽加重为特点，持续时间较长，按咳嗽治疗无效。治疗时需从“喘”论治，另外久咳耗伤肺气，故而常在固表化痰的基础上配合以过敏煎为代表的收敛法[5,12]。

4.2.3 过敏性皮炎荨麻疹是过敏性皮炎最常见的临床表现之一，俗称“风疹块”，以皮肤瘙痒合并片状风团为主要临床表现。其病机为卫表虚弱，腠理疏松，邪风趁虚外入，客于营分，使得营卫不和，而发为本病。正如《诸病源候论·小儿杂病五》所言“风入腠理，与血气相搏，结聚起相连成瘾疹，风气止在腠理浮浅，其式微，故不肿不痛，但成瘾疹瘙痒耳。”亦如《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》所言：“太阳病，得之八九日……面色凡有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。”故治疗荨麻疹的核心在于调和营卫，以桂枝汤为主方。可根据病情差异，酌情选用麻黄桂枝各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等方加减论治。另外根据《医宗必读卷十·痹》“治风先治血，血行风自灭”的原则，在上方中加用当归、川芎等辛温养血之药，亦为可选之法。

有些过敏性皮炎常伴随有低热，此为邪气停留表里之间，宜以小柴胡汤调和表里，祛邪外出。其外尚有药物过敏引起的药疹，常表现为皮疹焮红灼热，剥脱肿痛，遍布周身，常以防风通圣散加减以清热解毒，通腑凉血[5,12]。

4.2.4 过敏性肠炎过敏性肠炎多因感受风寒或饮食不慎所诱发，以腹泻反复发作为主要临床特征。根据《医说》：“疹子先自胃肠中出，然后发于表”，及《证治准绳》：“风（瘾）疹入腹，身体重，舌强干燥”等关于胃肠与肌表病理关系的论述。仝小林教授认为胃肠黏膜是肌表黏膜向内脏的延伸，仍属“卫表”范畴。故而过敏性肠炎除胃肠道症状外，常伴有荨麻疹等其他皮肤过敏的表现。

在治疗过敏性肠炎时，以调补脾胃、恢复脾胃升降秩序为核心，方用泻心汤类方加减。若“腹中雷鸣，下利不止”，则用生姜泻心汤加减；若“腹中雷鸣，谷不化，日下利数十行”，则用甘草泻心汤；若下利伴有腹痛，则用痛泻要方。若伴有荨麻疹等皮肤过敏症状，则在以上诸方的基础上，加用桂枝汤类方调和营卫[5,12]。

4.2.5 过敏性咽炎过敏性咽炎以咽痒、咽部异物感、干咳、咽黏膜肿胀色淡等为主要临床表现，受冷热、异味刺激或过度疲劳可诱发或加重，通常伴有过敏性鼻炎的症状。仝小林教授认为其主要病机为阳气郁于上焦喉咽，不得发散，久而形成郁火，属局部火郁证。在这里“郁火”相当于“宿根”，亦属伏邪范畴，是过敏性咽炎的病理基础。因此在治疗时以发散郁火为核心治法，方用升阳散火汤加减[5]。

5 讨论

该患儿素体偏弱，每感冷空气辄发作过敏性哮喘或过敏性鼻炎，而出现咳嗽、气喘等本虚标实的症状。初诊时家长诉说患儿在半年时间内体质量由45 kg骤减至35 kg，且伴有多饮多尿，HbA1c达15.4%，GLU达19.74 mmol/L，这符合1型糖尿病的诊断。仝小林教授根据该患儿的症状及指标，综合判定该患儿为寒湿外束型消瘅。治疗时首先运用麻黄附子细辛汤温阳解表，加用黄连、知母、赤芍等苦寒药清化瘅热，黄芪、白术、山药等甘温偏补之药补中焦之虚损。此后随症加用五味子酸敛肺气，辛夷、鹅不食草走窜通窍，干姜抗黄连等药之苦寒伤中，川贝母、化橘红、紫苏子、葶苈子以宣降肺气、化痰止咳，桂枝、桑枝、羌活、防风以温阳散寒、解表祛湿，葫芦巴、菟丝子温补肾气，进而增强机体免疫力。8诊时患儿哮喘及鼻炎症状虽大为缓解，但此后药方仝教授仍加用辛夷、鹅不食草走窜通窍，葶苈子、紫苏子化痰平喘，防风、羌活解表祛湿，淫羊藿补肾固本，以在调治糖尿病的同时巩固之前的疗效。

经过近一年的中西医结合治疗，患儿过敏性哮喘及鼻炎的发作频率及程度均得到了明显的缓解，乏力汗出等虚损的症状亦有明显好转。HbA1c由15.4%降至6.4%，GLU由19.74 mmol/L降至7.7 mmol/L，最理想时可降至正常范围；BMI由16.8 kg/m2增至17.34 kg/m2，UMA由48.86 mg/L降至6.4 mg/L。在治疗过程中，AST、ALT、BUN、Cr等肝肾功指标始终未有异常。

[1]龚菲力.医学免疫学[M].北京:科学出版社, 2003:191.

[2]杨越楠.包头市某三甲医院变应性疾病就医患者过敏原现状及影响因素研究[D].济南:山东大学, 2010:2.

[3]王晓钰,于曦,王燕,等. MicroRNAs:过敏性疾病的潜在新靶点[J].中国药理学通报, 2016, 32(5):616-619.

[4]华晓东,尹春晖.抗过敏中药及其作用机制研究进展[J].天津药学, 2009, 21(6):69-72.

[5]仝小林,刘文科.论过敏性疾病的中医药治疗[J].上海中医药大学学报, 2011, 25(5):8-10.

[6]包丽丽,刘继贤.一级预防措施预防过敏性疾病研究进展[J].中国实用儿科杂志, 2013, 28(7):543-546.

[7]朱利明,周潇,邓宇伟,等.过敏性患者的血清过敏原结果分析[J].实验与检验医学, 2017, 35(2):246-250.

[8]张慧云,李向利,张应爱,等.调节性T细胞在过敏性疾病发病机制中的作用[J].细胞与分子免疫学杂志, 2015,31(1):134-136.

[9]华晓东,尹春晖.抗过敏中药及其作用机制研究进展[J].天津药学, 2009, 21(6):69-72.

[10]王琦.中医体质学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:72.

[11]杨在纲,石玉成,魏善初.过敏性疾病的中医证治探讨[J].贵阳中医学院学报, 1998(2):23.

[12]仝小林,刘文科,李修洋.和法在过敏性疾病临床治疗中的应用[J].中国中医信息杂志, 2010, 17(8):85.