诸结癖瘤菱形发病皆属于郁<br/>——仝小林教授对女性“三联”疾病的认识

诸结癖瘤菱形发病皆属于郁
——仝小林教授对女性“三联”疾病的认识

2018-02-13赵学敏刘彦汶

吉林中医药 2018年6期

赵学敏，刘彦汶，王青，逄冰

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤之“三联”疾病是妇女多发的内分泌疾病，所谓“三联”，即临床3个部位的类似疾病常联合或相继出现。近年来，由于社会、生活环境的改变，人们生活及工作压力的不断增加，及饮食习惯的无常变更，使“三联”疾病的发病率逐年增高。本文主要阐述了仝小林教授对三联征发病“皆属于郁”的中医病机认识，并提出了“郁则散之，虚则补之”的治则和确有疗效的靶方靶药，以飨同仁。

1 释义

1）结：结节、肿物，如结节性甲状腺肿。2）癖：癖块，如乳腺增生。3）瘤：癥瘕、囊肿、肌瘤，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。4）菱形发病：指甲状腺、乳房、子宫（卵巢）在人体解剖位置的连线类似几何中的菱形图案。5）郁：广义的郁包括气郁、血郁、痰郁，狭义的郁仅指气郁，即肝气不舒，气机郁滞。6）三联：即指代甲状腺、乳腺和子宫（卵巢）3个部位同时或相继出现结节、肿块等类似疾病。

2 疾病概述

甲状腺结节属于中医学中的“瘿瘤”范畴，乳腺增生属“乳癖”范畴，子宫肌瘤（卵巢囊肿）则属于“癥瘕”范畴。“瘿病”是甲状腺疾病的总称，瘿瘤又称肉瘿。“乳癖”之名用来指代妇人乳腺疾病，首见于《景岳全书》。汪机《医读·积聚癥瘕》中提到，“癥瘕”为发于女性脐下的疾患[1]。《外科正宗·瘿瘤》中描述了瘿瘤的发生多是因气血失和，痰、气、瘀留滞于颈部而成。而乳腺增生的发病多是由于长期忧虑伤脾及郁怒伤肝所致，使气血瘀积，出现“核肿”。子宫肌瘤的发病则在于气血失衡日久，导致气血凝滞于局部，引起“癥瘕”的出现[2]。

甲状腺结节、子宫肌瘤、乳腺增生病等三者作为内分泌及妇科领域的常见病，其发病率近几年呈上升趋势，年龄也逐渐趋于年轻化。据研究[3]报道，子宫肌瘤作为女性生殖系统常见的良性肿瘤，其患病率达5.49%，乳腺增生的患病率则高达22.38%。

女性甲状腺、乳腺、子宫3个部位的发病具有相关性，即女性在这3个部位的任何一处出现问题，其他两处往往也会出现伴随症状[4]。西医认为三者疾病的发生均与激素分泌失常有关[5-6]。由于现代医学在处理3个部位的结节方面，除治疗方式局限外，药物的依赖性及副作用问题也暴露明显[7-8]，这就使得中医药的干预优势得以体现。

3 “三联”疾病的病因病机探讨

3.1 病因的相似性

3.1.1 西医观点——激素分泌异常甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤（卵巢囊肿）是女性多发的内分泌相关疾病。西医认为，3种疾病的病因均与内分泌失调和精神因素有关，乳腺增生与子宫肌瘤的发病机理多认为是卵巢分泌功能紊乱、尤其是雌激素分泌过多[9]，使下丘脑-垂体-卵巢（甲状腺）轴的内分泌代谢紊乱所致。体外相关试验也证实雌激素可促进此3个部位组织内细胞的生长，若想抑制其细胞的增殖，必须选用雌激素受体拮抗剂或有类似作用的物质。这3种组织内的细胞中均存在雌激素受体（estrogen receptor，ER），而且病变的组织中ER的检出率比周围正常组织高。雌激素可以通过多种方式来促进三种细胞的增殖[10]，假使乳腺组织与子宫平滑肌在雌激素的刺激下开始增殖，增殖后的乳腺组织和子宫内膜在长期无法完全复旧的情况下，乳腺上皮细胞或子宫平滑肌细胞就会因过度增生而形成肿块[11]。也有试验证实[12]，血清泌乳素水平与甲状腺病变程度呈正相关，说明泌乳素与甲状腺结节的形成也有一定关联。

3.1.2 中医病因——情志失常《陈素庵妇科补解》里指出：妇人多气，因此多患情志郁结之疾。李梃《医学入门》中认为瘿病多是由忧虑恚怒等情绪导致。《疡科心得集》中提到，乳中结核的形成原因在肝不在胃，主要是指木克胃土，若肝气不舒，胃见木郁则出现土壅，进而导致肿物形成[13]。《女科经纶·癥瘕痃癖》描述癥瘕的成因为：在七情有所损伤的前提下，五脏气血逆乱而成。而据临床经验，患有甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤的女性患者大多存在长期的焦虑抑郁或易怒易急等病史。女子以肝为先天，肝主藏血，体阴而用阳，由于女子经孕胎产乳等生理变化，常致肝血、肝阴不充，木失条达[14]，此时情志不畅或刺激常会引发或加重三联疾病的发生。

3.2 病机的相关性

3.2.1 从经络论述——与肝经的走行有关《灵枢·经脉篇》中有关肝经的走行记载：“……起于大指丛毛之际……，循股阴，……抵小腹，挟胃，属肝，络胆……，布胁肋，……与督脉会于齿。”可见，足厥阴肝经的循行路线经过女性的颈部、乳房、胞宫这3个部位，经络上的循行出入决定了三者密不可分的联系。瘿瘤为任脉及肝、肾两经所系。乳房与乳头分别为足阳明胃、足厥阴肝经所属，肝脉络于胸胁，冲任同起于胞中，冲、任脉之气可向上分别布于胸中、膻中，将乳房与胞宫上下连系起来。冲任二脉本于肝肾，冲任二脉的充盛得益于肝肾精血的充足，相应地，也可使乳房得养。从中医经络学说来看，颈部（喉结）、乳房与胞宫三者也可以通过冲任二脉的循行交互而上下交通。

3.2.2 从脏腑论述——与肝、脾、肾相关乳腺增生症与子宫肌瘤的发病均与肝、脾、肾及冲任二脉密切相关[15]。瘿疾发于颈部前方喉结两侧，为任脉与足厥阴肝经、足少阴肾经所主。本病的发生主要是由于肝郁气滞，木郁乘土，脾运失常，使痰湿内生，逐渐阻滞气血运行，气血瘀滞，又会加快痰湿凝结，发为瘿结于颈前。乳房与肝胃相关，肝脉络于胸胁，长期忧虑伤脾及郁怒伤肝，则易导致肝气不舒，引起气血郁积而发为乳房肿块。冲任上下联络胞宫与乳房，冲任二脉本于肝肾，肾为肝母，肾气虚衰则肝木失养，肝失疏泄则冲任失调，气血运行不畅，加之脾运无能，痰浊内生，胶结壅滞于经脉，经脉流注不畅，痰瘀互结，积聚于乳房和胞宫，易形成 “乳癖”和“癥瘕”。综上可知，女性三联疾病的发生责之于肝脾失和、肾精失养及冲任不调。

3.2.3 从病理基础论述——与气滞、血瘀、痰凝相关《济生方》中有关瘿瘤论治部分提到：瘿、瘤的出现多为气血留滞为患，且多是由于喜怒不节，忧思过度所致，揭示了本病的主要病机是在正气亏虚，脏腑虚则受邪、功能失调的基础上加之痰凝、气滞、血瘀互为因果而致病[16]。现代女性或饮食不节，有碍脾运；或工作压力影响情绪，使木郁克土，脾运受损；或先天不足，继而肝失所养，最终都会导致水液与血液代谢不利，气血瘀滞，痰湿内生，最终发展为痰瘀互结，留滞于喉前、乳络[17]。薛立斋在《女科撮要》中提到了冲任二脉与乳房和胞宫的联系：若肝气郁结引起冲任失调，最终使气血运行受阻，痰瘀互结，而气滞、痰凝、血瘀积聚于乳房和胞宫，交阻日久就可导致“乳癖”和“癥瘕”发生[11]。

4 “三联”疾病的治疗

仝小林教授认为，女性结节、肿块、增生、囊肿等疾病的发生均与精神情志因素相关，即肝气不舒，长期的忧思郁闷，造成气机郁滞为发病的基础：气郁日久阻碍脾运，气滞则痰凝；冲任失调日久则影响气血的正常运行，气滞有碍血行，两者相互影响。因此肝郁气滞，痰凝血瘀为发病之标，据此提出了开郁化痰、散结通络的基本治法。忧思日久，肝郁气结为本病发病基础，而临证时除了考虑发病因素，还应考虑患者的体质强弱以及病性虚实，即除了因郁而结者，亦有因虚而结。因此，仝小林教授对于女性三联疾病，提纲挈领地提出了“郁者散之，虚者补之”的治疗大法。对于散“郁”，详细解释为以下几点——气郁则疏肝理气解郁；血郁则活血止痛；痰郁则化痰散结；火郁则清热散火；湿郁则健脾利湿。虚者补之，应该就是对气血阴阳的调整，补气、补血、滋阴、温阳。临证除对症采用疏肝解郁、化痰、活血、软坚散结之法治疗以外，也要根据不同部位、肿块性质及大小的不同采取侧重点不同的治疗大法。如甲状腺结节的发病多以痰浊为主，故治疗重在化痰散结；乳腺增生多以冲任失调为主，治疗则需在软坚散结的基础上加强调补冲任、疏肝理气的力度；子宫肌瘤多以瘀血为重，治疗重在活血通络，逐瘀散结。因虚而郁者，治疗时应同时合并补益之法，以求“郁者散之，虚者补之”。对于女性三联征的治疗，辨证审因后结合“态靶因果”思想对症治疗，临证时，仝小林教授常选用四逆散减白芍、加甘草、郁金等疏肝解郁以治“因”，用郁金、香附舒肝理气同时调节气郁态；对于气滞痰凝，肿块形成，多选用夏枯草、浙贝母、半夏、生牡蛎、王不留行化痰散结以调痰郁态；若肝郁化火，可选柴胡、黄芩开郁清热，用白芍敛肝作用以制火郁，用量多在15～30 g；化瘀散结者，常用桂枝、茯苓，或加三七、桃仁、三棱、莪术等，以治血郁。仝小林教授临床治疗甲状腺结节时，消瘰丸为常用靶方，本方由玄参、生牡蛎、浙贝母组成，虽原用治瘰疬，但其病机与甲状腺结节契合，从肝入手，咸寒滋阴，散郁开结，化痰清热，直指本病关键；用治乳腺增生时，夏枯草、浙贝母为仝师常选靶药；治疗子宫肌瘤，常用桂枝茯苓丸作为靶方，或加三七、桃仁、三棱、莪术、水蛭、土鳖虫，此时三七用量多在9 g以上，以达逐瘀消癥之效[18]，临床此方用治类似疾病多或效验[19]。此外，仝师治疗三联征多会用莪术配伍三七，活血化瘀以消癥结同时也起到未雨绸缪调“果”的作用，抑制肿块或结节的生长或恶变。气血虚者，需加黄芪、党参、当归等；寒邪重者，需加入桂枝、干姜等温经通脉，以期达到理想的疗效。

5 消瘰丸合矾金丸加减治疗女性三联征案

周某，女，35岁，2010年1月初诊，良性乳腺纤维瘤术后17年，子宫肌瘤5年余，月经紊乱3年余。患者2005年体检时发现多个子宫肌瘤，最大者：10 mm×9 mm。2006年底人流术后月经紊乱，无痛经，无血块，色暗、量少，崩漏常15 d不止。刻下：前胸后背皮疹，纳可，眠差，梦多，情绪差，大便稀，小便可，右足跟痛，腰痛、怕冷。舌暗红，苔黄干，脉偏数。辅助检查：宫超（2009年11月）：子宫前后壁多发低回声、子宫肌瘤；宫颈多发囊肿；子宫内膜增厚。西医诊断：子宫肌瘤，乳腺增生。中医诊断：癥瘕、乳癖；辨证：脾肾阳虚，气郁血瘀。治以温肾健脾，理气消癥。处方：生地黄15 g，生蒲黄15 g，生地榆30 g，莪术30 g，三七9 g，炒杜仲60 g，香附9 g，水煎服，服1月。2011年5月2诊时超声显示：甲状腺左右叶均有一低回声结节（左3 mm×3 mm，右3 mm×2 mm）；双乳腺可见多个低回声结节（左7 mm×4 mm，右大者7 mm×5 mm）；子宫实质内多发低回声团，考虑子宫肌瘤（大者有16 mm×15 mm）。处方：柴胡9 g，黄芩15 g，夏枯草45 g，浙贝母15 g，王不留行60 g，莪术45 g，三七9 g，广郁金15 g，水煎服，服1月。患者此后每月规律复诊，自觉诸症改善。2013年11月复查：子宫肌瘤（多发），直径均＜10 mm；右卵巢小囊肿。2013年12月患者正常妊娠，此后一直在仝师门诊保胎治疗，2014年剖宫产一子，产后至今仍规律就诊于仝师门诊，着重治疗情绪低落及结节问题。

按：该患者为女性三联征，仝师常用莪术破瘀散结，破瘀可配三棱；化瘀配三七、蒲黄、地榆等；抑郁配香附、郁金。本案在治疗过程中根据主要矛盾的不同，在着重治疗三联征时重用三七、莪术，逐瘀散结效果明显。而由于患者流产次数过多已损伤胞宫，故治疗时要在温补脾肾调理冲任治本的基础上进行活血化瘀以治标。针对痰、瘀等搏结所成之瘿病，常选消瘰丸为基础方，现代临床中也常用其治疗甲状腺结节、乳腺纤维瘤、子宫肌瘤等类似疾病[20]。对于三联征中的乳腺增生，仝师治疗时对症治疗重用具有活血通经、下乳消肿等作用的王不留行，使血行则肿消；此外也常合用枯矾和郁金，取矾金丸之意，使痰消则结散；仝师治疗中也常选用炮甲，此药性咸平，可制肝而软坚，从因从标均可用之以消郁结。

[1] 明·汪机.医读[M].北京:中国中医药出版社, 1994:83.

[2]白慧萍.桂枝茯苓丸胶囊配合米非司酮对子宫肌瘤患者肌瘤体积、血红蛋白及其临床症状的影响[J].陕西中医,2014, 35(10):1366-1368.

[3]聂晓伟,谈勇,钱云.盆腔炎、乳腺增生症、子宫肌瘤、卵巢囊肿临床流行病学现状分析[J].辽宁中医药大学学报,2012, 14(7):108-110.

[4]仝小林,逄冰.送给女性朋友的平衡养生诗[J].大众医学,2012(10):60-61.

[5]李楠,杜丽坤.中医药治疗结节性甲状腺肿的研究进展[J].吉林中医药, 2016, 36(8):850-852.

[6]常征,王小平.中医药治疗乳腺增生病[J]. 吉林中医药,2014, 34(2):137-139.

[7]刘玲,余江毅.甲状腺结节的中医药治疗优势[J].辽宁中医药大学学报, 2011, 13(1):136-138.

[8]谷丽艳,易佳丽,樊延宏,等.中医药疗法治疗乳腺增生研究进展[J].辽宁中医药大学学报, 2014, 16(1):173-176.

[9]刘静,徐文贵,朱磊,等.健康女性甲状腺上动脉多普勒参数与甲状腺相关激素及女性激素的相关性研究[J].哈尔滨医科大学学报, 2016, 50(2):142-145.

[10]华特波,孟宪瑛,王广义,等.甲状腺组织中 COX-2、MMP-9、 VFGF和 RET的检测及其在甲状腺乳状癌早期诊断中的意义[J].吉林大学学报:医学版, 2011,37(4):712-717.

[11]肖敏.浅谈乳腺增生症与子宫肌瘤的异病同治[J].甘肃中医, 2008, 21(6):46-47.

[12]孙崴,宋光华,贺斌.催乳素与实验性自身免疫性甲状腺炎关系的研究[J].中华内科杂志, 2001, 49(2):87-40.