结合《血证论》探讨慢性原发免疫性血小板减少症中医治疗

2018-02-13马西虎黄志惠白玉盛

吉林中医药 2018年6期

刘伟，马西虎，黄志惠，李玲，杨梅，白玉盛

（新疆维吾尔自治区中医医院血液科，乌鲁木齐 830002）

《血证论》是清唐容川所著的关于血证的专著，该书总结了许多前世医家的血证诊疗理论及经验，加之作者的研究和亲身实践，是一部系统的血证治疗的专著，对后世医家血证的治疗影响颇深。原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP），既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种常见的获得性自身免疫性出血性疾病，约占临床出血性疾病的三分之一[1]，现经国内相关中医专业专家讨论已正式定名为“紫癜病”，属于中医学血证的范畴，可参照血证辨证治疗[2]。慢性原发免疫性血小板减少症（chronic primary immune thrombocytopenia，CITP）即血小板减少持续超过12个月的ITP患者，包括部分难治性ITP、重症ITP患者，是ITP治疗的重点、难点[3]，也是中医介入ITP治疗比较好的切入点，CITP西医治疗缺乏有效药物，副作用较大，不易维持，而中医药有强调个体化及毒副作用小等特点，在CITP的治疗中已表现出了一定的疗效及优势，但也存在各家看法不一，辨证治疗难以统一及疗效有待进一步提高等问题[4-9]，我们从《血证论》中系统的血证诊疗理论出发，结合当前CITP的中医临床及文献中的观点、问题，探讨CITP中医治疗的优化，希望对解决CITP中医治疗的相关临床问题有所裨益。

1 CITP中医治疗的现状和问题

1.1 CITP中医治疗的现状 CITP相关中医药方面的研究文献很多，近年不同的研究单位结合各自的基础，做出了各有特色的工作，我们将其加以甄别，概述如下：麻柔教授经多年研究认为CITP和难治性ITP的病位在脾、肾、肺，根据病情轻重及演变规律分为肺脾气虚，风邪上扰和脾肾阳虚、瘀阻络脉两型，以脾肾阳虚，肺脾气虚为本，瘀阻络脉为标，病程中常见反复的风邪上扰之象，治宜益气通阳、温通血脉、行血散瘀为主，拟益气通阳汤为主方加减治疗CITP[10]；李达教授多年来立足于“肝藏血”与“脾统血”的中医医理，传承梁冰教授的“从肝胆郁火”辨证紫癜及薛伯寿教授的“和法”调理的学术观点，提出以和解疏肝、清肝凉血、健脾益气的怡癜饮治疗CITP[11-12]；陈信义教授应用因子分析的方法回顾性研究了难治性ITP的证候规律，提出气虚血瘀是难治性ITP主要的证候类型，并拟定了芪龙颗粒治疗难治性ITP，又提出脾肾两虚夹血瘀的证候特点，应用益髓颗粒治疗难治性ITP，取得了较好疗效[13-15]；周永明教授经长期临床、实验室研究认为脾肾亏损为本，火伤血络为标是CITP主要病机，治疗策略以健脾补肾以固本，泻火止血以治标，采用变法以求功，并提出黄芪、牡丹皮2味是治疗CITP的要药[16]；周郁鸿教授通过挖掘总结文献和临床实践经验提出CITP当从太阴脾、少阴肾经治之，治宜益气、养阴、填精，治疗常以六味止血汤为基础方，联合院内制剂“参血胶囊”（主要成分为人参总皂苷）或“生血散”治疗CITP[17]；孙伟正教授认为CITP的病机常表现为脾气虚弱、阴虚火旺和瘀血阻络，治疗多从调整免疫、滋补肝肾、活血化瘀、辨病治疗等入手，积累了较多临床经验[18-19]。从以上诸多CITP的中医临床治疗文献分析得出结论，多数医家认为CITP中医临床治疗是有效的，较西医治疗有一定的优势，是能够发挥中医优势治疗ITP比较好的切入点，但各医家对CITP病机、治法和方药等的认识确有不同。

1.2 CITP中医治疗中存在的问题结合以上的文献分析及临床实践，我们认为CITP中医治疗仍存在主要的问题是：1）多数医家关于CITP的中医病机、治法、方药的认识不同，原因不清楚，造成难以推广的现状；2）对于证候分型只有回顾性的研究，缺乏可信度，缺乏多中心大样本的前瞻性研究；3）缺乏系统的中医血证理论的研究支持；4）缺乏专药的研究；5）缺乏中医临床的预后及疗效的评价研究。

2 从《血证论》的观点探讨CITP的中医治疗优化，尝试解决CITP中医治疗中存在的问题

《血证论》是一部关于血证的专著, 其血证诊疗理论丰富、完整，我们认为CITP中医治疗如果结合《血证论》中血证的诊疗理论，会对CITP中医治疗存在的问题提供比较好的解决思路，有利于CITP的中医治疗的优化。

2.1 明晰CITP中医基础理论中医治疗CITP理论根植于血证治疗的理论，理论清晰，具体的临床实践才有理有据，如阴阳互根理论、气血互生理论，在血证治疗中均有很重要的指导意义，《血证论》总论篇的“阴阳水火气血论篇”和“男女异同论篇”对这些传统理论有所补充，对CITP中医基础理论有借鉴意义。

首先“阴阳水火气血论篇”系统论述了阴阳、水火、气血相互承载、相互转化的关系，如书中提出“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血，水即化气，火即化血”，“气生于水而上主于肺”，“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”，其在传统的阴-阳、水-火、气-血的对应关系基础上，又强调了气-水、火-血的对应关系；气与水的关系，水即肾水,是肾之精气或肾阴肾阳的代表，气即气血之气，即后天之气，后天之气有赖先天肾水而生成。血与火的关系：书中提到“血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药，清火即是补血，又有火化不及，而血不能生者，宜补火生血之法；则知治火即是治血，血与火原一家，知此乃可言调血矣；”此段阐明了三个问题，一是血由火生，此火为心火，即心主生血，二是补血必用清火，此火可为心火、肝火、肾火，火亢则耗血而不生血，火清则血生，三是对于火化不及，补火生血，此火可为心火、肾火；在CITP的临床治疗中确有肺脾气虚而补肾水加强疗效，补血必用清火补及补火生血的经验，如上文中麻柔教授用益气通阳的方法治疗CITP，周永明教授重视火伤血络是CITP主要病机，治疗中多加泻火止血之法的经验，都可用书中的气-水、火-血的关系理论加以解释[20]。

《血证论》中“男女异同论篇”在CITP的中医理论中也有很好的借鉴意义，《血证论》论述男女气血之运藏不同，但皆为肝肾所主，如书中提出“气血交会之所，在脐下胞室之中，男子谓之丹田，女子谓之血室，则肝肾所司，气血之总会”；论述男女血之除旧生新不同，如提出“女子下行为月信，男子无月信，上行为胡须”；论述男女血失常道的不同，明确了男女出血的部位各有特点，如书中提出“女子未有不崩带，男子未有不吐衄，然使女子吐衄，则亦与男子无殊，男子下血，亦与崩带无异”。这种将血证的诊治因性别不同而明确加以区分的方法或理论在临床中有实际的意义，虽然ITP的发病方面有性别差异，男少女多，但在CITP的文献中却很少有性别差异的系统研究，临床观察发现，CITP治疗中重视性别的差异而采取相对不同的治疗方法，确有临床意义。

我们认为在血证传统的阴-阳、水-火、气-血的相互承载、相互转化理论的基础上，加之气-水、火-血的生化关系及男女异同的理论，CITP的中医基础理论将更加完善、实用。

3 相对统一CITP的辨证方法，增强辨证的准确性

在临床中CITP的辨证方法很多，如果相对统一辨证方法，既可以增强辨证的准确性，又有利于统一证型标准。《血证论》在辨证方法方面的论述明确而实用。

唐容川在《血证论》中提出“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方，乌睹其能治病哉”；明确提出了在血证的辨证方法中以脏腑辨证为主，在临床中我们体会确实如此，无论哪种辨证方法，最终都要通过脏腑的形式表达或施行，如周郁鸿教授等在“从中医血液生成理论论血液病脏腑辨治”中就阐述了脏腑辨证的重要性，在CITP的中医治疗概述中也可以看到不同的医家最终病证分型都落实到了脏腑，说明脏腑辨证是大家的共识；另外《血证论》在血证的辨证论治中还非常重视经络辨证，对于许多出血证在脏腑辨证的同时加以经络辨证，使辨证更加准确，如在鼻衄的辨证中，书中将鼻衄的病机总结为“太阳肺经肺气郁闭，邪气壅而为衄，阳明胃经阳明燥气合邪而至衄血”，就是典型的脏腑辨证与经络辨证的结合辨证方法，符合临床实际，CITP的出血有多种情况，通过加强经络辨证，确实可以增强辨证的准确性，所以我们认为CITP的辨证方法应该以脏腑辨证为主，经络辨证为辅，既符合临床实际，增强了辨证的准确性，又利于统一证型标准，进行推广。

4 CITP治法的研究优化

如果从中医常用的八种治法来分，在临床中CITP的治法相对集中在和法、温法、清法、补法，在具体应用中又各有特点，正确的理解治法的内涵及应用特点对CITP中医治疗十分重要，《血证论》中关于治法的论述很丰富，有借鉴意义。

《血证论》的“用药宜忌论”论述了汗、吐、下、和、补5大治法在血证中的宜与忌，主推和法，合理应用下法、补法，忌用汗法、吐法，明确了治法在血证治疗中的原则，如书中提到“和法为血证之第一良法，补阴以和阳，损阳以和阴，逐瘀以和血，或补泻兼施”；强调了和法在血证中的重要性，在CITP的中医治疗中同样如此，如李达教授在CITP和法方面的研究颇多，倡导和解疏肝、清肝凉血治疗CITP，临床有效；《血证论》中对于补法的具体应用十分清楚，书中提出“当补脾者十之三四，当补肾者十之五六，补阳者十之二三，补阴者十之八九”，对于CITP补法的应用也有指导意义；《血证论》“吐血篇”根据吐血发病治疗过程的特点，提出“止血、消瘀、宁血、补血”四步分阶段治法，对后世医家的血证治疗影响颇多，在CITP的中医治疗中对于反复出血、出血量较多的病例，同样可以借鉴分阶段辨证治疗方法，使治疗过程更加合理、科学。在CITP的中医治法方面可以加强具体治法的研究，如和法、补法的研究，分阶段治疗方法的具体应用等，使治法更加准确实用。

4 CITP具体方药的研究优化

辨证的准确，治法的精良，最终通过方药用在患者身上才有疗效，无论是从发现砷剂治疗急性早幼粒细胞白血病，或是靛玉红治疗慢性粒细胞白血病去思考方药的研究，特殊方剂或药物的研究是取得治疗突破的重点，CITP具体方药研究优化亦是如此。

《血证论》在方剂方面的多沿用古方，但在具体用药方面有自己的特色，笔者曾做过关于《血证论》对当代血液病血证中医治法方药影响的研究，用方剂计量学的方法对方药特点进行比较研究，发现《血证论》中益气养血类药物人参和活血化瘀类药物大黄的使用频次明显多于当代的中医文献及专著，值得进一步研究[21]。当代医家也发现了一些特殊药物的规律，如周永明教授经长期临床、实验室研究就提出黄芪、牡丹皮是治疗CITP的要药，在准确辨证基础上的特殊方剂、特殊药物的研究应该是解决CITP临床问题的重要突破点之一。

5 CITP预后、转归观察的研究优化

中医对疾病预后转归的判断有独特的方法，这有利于疾病的整体认识和治疗，CITP也是如此，《血证论》“脉证生死篇”提出了“定血证之死生者，全在观气之平否”的判断血证预后的方法，如何观察“气之平否”，以及从理论上去解释这种判断预后的方法，对CITP中医预后的判断有借鉴之处。

书中“以吐血为例，观证：吐血不发热易愈，阳和则阴宜守也，吐血不咳逆易愈，肾能纳气，大便不溏者，犹有转机，下未脱。切脉：脉不数者易治，以其气尚平，脉数者难治，以其气太疾，浮大革数而无根，虚阳无依，沉细涩数而不缓者，真阴损失，皆为难治，若有一丝缓象，尚可挽回，若无缓象，或兼代散，死不治”；确立了观证和切脉作为判断转归、预后的方法；观证和切脉作为判断转归、预后的方法的解释：“对于凡此之类，皆是阴血受伤，而阳气无归，故主不治，若阴血伤，而阳气不浮越者，脉虽虚微迟弱，亦不难治，但用温补，无不回生，盖阳气弱者易治，惟阴虚气不附者为难治”；在CITP预后转归的判断中亦可以通过观证和切脉，判断“气之平否”指导疾病整体的治疗，有利于医生对疾病病程、预后的把握，当然这需要系统地观察CITP独特的脉证特点，总结规律再实施。