朱振刚治疗感染后咳嗽经验举隅

★ 金耿 朱振刚（天津中医药大学 天津 300193）

朱振刚，天津中医药大学第一附属医院硕士研究生导师、天津中医药大学第一附属医院呼吸科主任医师、世界中医药联合会呼吸病专业委员会理事、中华中医药学会肺系病分会青年委员、天津市中西医结合学会呼吸病专业委员会青年委员。朱老师从医近20年，中医理论知识极为深厚，临床善用中医药治疗呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等，而在治疗感染后咳嗽有着独特的病因病机、辨证论治、处方用药的理解，且治疗效果显著。笔者有幸随师侍诊，收获颇多，现将朱老师治疗感染后咳嗽的临床经验总结如下，以飨同道。

感染后咳嗽（post infectious cough，PIC）是指呼吸道感染（包括流感、普通感冒、肺炎等）引起的发热、身痛、鼻塞流涕、咽痛等症状经治疗消失后，遗留刺激性干咳，无痰或少量粘液痰，迁延不断，难以治愈，病程长达3～8周，甚至更长时间，多会因感冒、冷空气、灰尘、油烟及季节的变化而诱发或加重［1］。感染后咳嗽常被误诊为支气管炎、喘息性支气管炎、甚至肺炎，反复使用抗生素、止咳药等无效，给患者带来了一定的痛苦，也造成了经济负担［2］。

1 病因病机

古代中医文献里并没有感染后咳嗽的病名，但朱老师认为应将其归为“咳嗽”门。古代中医文献将咳嗽病因归为：（1）外邪伤肺，肺失宣降：风邪、寒邪、热邪、燥邪、湿邪；（2）七情失宜、内犯于肺：情志抑郁；（3）起居无节，饮食失调。

朱老师认为感染后咳嗽虽然应归为“咳嗽”门，但是辨证又有不同：（1）任何疾病的发生首先归咎于病人的正邪状况，正强邪弱，病人无恙或发病易缓解，正虚邪盛，病即从来，正如《灵枢百病始生》记载：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”（2）感染后咳嗽主要跟风、寒、燥邪相关，其中尤以风邪为主，常夹带寒邪、燥邪。《素问·风论》曰：“肺风之状，多汗恶风……时咳短气。”提出风能致咳。《景岳全书》曰：“盖外感之嗽必因偶受风寒”“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪。”提出寒邪致病的重要性。清·喻昌在《医门法律·秋燥论》则对燥邪的病机及其伤肺而致咳嗽的论治进行了发挥，提出“秋伤于燥，冬生咳嗽”的观点。感染后咳嗽主要发生于深秋、冬季、春初，以风、寒、燥为主要淫邪，而近年来随着空气污染的加重，雾霾因其微小性、漂浮性、容易沉淀与细小支气管的特点，朱老师将其划分为“风邪”范畴；冷空气刺激划分为“寒邪”范畴；深秋湿度小，厨房油烟划分为“燥邪”范畴。（3）感染后咳嗽的内因主要为情绪因素，临床中病人咳嗽较长，引起烦躁，情绪波动，容易发生可生，迁延不愈，另一方面咳嗽的长久性导致病人产生习惯性咳嗽，这部分患者西医诊断为心因性咳嗽。（4）儿童发病还应注意湿邪的介入，儿童脾气未充，脾虚为本，内湿常生，内湿常引动外湿，导致发病；老年人年龄渐长，肾气衰败，体质渐弱，正气不足是应该考虑的因素；肥胖病人痰湿体质，饮食不节，容易生痰，拥堵气道，导致发病。

综上所述，朱老师认为感染后咳嗽主要跟风、寒、燥邪有关，尤以风邪为著，情绪不宜也会导致发病，儿童、老人、肥胖患者都有特殊的致病因素。

2 辨证论治

朱老师认为感染后咳嗽临床常见以下5种类型：（1）风邪犯肺型：主要表现为刺激性咳嗽，气急，咽痒，咯痰稀薄或少痰，常伴鼻塞、流清涕，舌苔薄白，脉浮或紧，常发生于上呼吸道感染后。（2）寒邪犯肺型：咳嗽频而剧烈，气急，痰粘白，苔白滑，脉浮紧，常发生于受寒饮冷后。（3）燥邪伤肺型：干咳，气急，无痰或痰少而黏黄稠，不易咳出，或有痰中带血，或有声哑，夜甚，舌红少苔或剥脱，脉细数，常发生于肺炎恢复期。（4）肝火犯肺型：咳嗽阵作，气逆，咯痰粘黄稠，性急易怒，心烦口苦，常伴随情绪波动，舌边红，苔薄黄，脉弦数，常见于心因性咳嗽。（5）肺脾肾气虚型：咳嗽，神疲乏力，少气懒言，痰白，咯痰无力，儿童兼有脾虚的表现，如腹泻等，老人兼有肾虚表现，夜尿频多，咳则尿出等。

朱老师认为感染后咳嗽治疗应辨证论治，辨人论治：（1）风邪犯肺型：以宣肺达邪为法，治以祛风补肺，方用止嗽散合并升降散加味，对于驱邪无力的患者常加人参、五味子等药。（2）寒邪犯肺型：治疗多釆用温肺散寒之法，方药用小青龙汤或射干麻黄汤加减。（3）燥邪伤肺型：治疗多采用润肺化痰之法，方药多用沙参麦门冬汤加味或者使用院内制剂清肺止嗽膏。（4）肝火犯肺型：方药则使用三黄泻心汤、泻白散或龙胆泻肝汤加减，临床上常配以白蒺藜、菊花清泻肝火，平潜肝阳，桑叶、贝母、杏仁疏风化痰止咳，女贞子、当归、生地、白芍等养肝柔肝。（5）肺脾肾气虚型：方多用四君子合金匮肾气加减胸闷痰稠的患者常加用薏苡仁、胆南星、半夏、陈皮健脾化湿。朱老师也认为辨证论治也并不是一成不变的，不能拘泥于辨证之法，适当可以辨人论治，根据儿童、老人、青年、肥胖患者的不同体质出发，常能起到既快捷又高效的结果，儿童加健脾补脾之药，老人加补气之药，青年加祛邪之药，肥胖患者加燥湿之药，因人而异，知变方能达变。

3 验案举隅

患者刘某，男，76岁，2017年10月20日就诊。主诉：间断咳嗽6月余。患者于6个月前受风感冒后出现发热，咳嗽，鼻塞，流涕。查血象：9.35×109/L，CRP：阴性。时医生给予莫西沙星0.5g，qd；惠菲宁10mL，tid。口服3天后热退，鼻塞、流涕症状缓解，仍有咳嗽，咯少量白痰，遇冷空气出现刺激性咳嗽，气急，后一直服用清热解毒类中药。3月前曾于社区医院拍胸部X线，胸片提示无异常，查肺功能示轻度阻塞性通气功能功能障碍，医生在中药基础上又予复方甲氧那明胶囊2粒，Tid，后一直服用至今，症状未见明显改善，遂就诊与我院呼吸科门诊。现症：主要表现为刺激性咳嗽，遇冷空气、刺激性气味、油烟味加重，气急，咽痒，咯稀薄白痰，咯痰无力，神疲，时有易怒感，舌薄白、苔少。既往无ACEI类药物服用史，无过敏性鼻炎史，家族无过敏性哮喘史，无吸烟史，无化工、粉尘接触史。查FENO：78ppb；肺功能：混合性通气功能障碍，轻度限制性通气功能障碍，轻度阻塞性通气功能障碍，中度小气道阻塞，残气、弥散功能无异常。诊为感染后咳嗽肺脾肾气虚型，治以疏风止咳，补益肺脾肾。处方：桔梗9g，陈皮10g，白前10g，紫苑15g，款冬花15g，百部10g，苦杏仁10g，僵蚕10g、蝉衣6g，党参15g，五味子10g，白术10g，防风10g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。嘱患者注意保暖，冬天尽量减少外出，外出戴口罩。

二诊：服药后，咳嗽减轻，咽痒症状缓解，仍有咯稀薄白痰，神疲见好转，继服7剂，随证加减。第3周复查FENO：15ppb；肺功能：轻度限制性通气功能障碍，小气道功能正常，偶有咳嗽，可耐受闻刺激性气味，精神好转，咯痰症状好转，随证加减，继服7剂。

第四周复查肺功能：肺通气功能正常，小气道功能正常。

按：该患者高龄，素体本虚，受风感寒，本应予温肺散寒之法，医生却给予抗生素、清热解毒之法，导致其脾胃进一步弱，损伤肺气，迁延不愈，故应予疏风止咳，补益肺脾肾之法。方中用止嗽散合并升降散，适当加入补益肺脾肾之药，桔梗苦辛微温，能宣通肺气，泻火散寒，治痰壅喘促，鼻塞咽痛；陈皮调中快膈，导滞消痰；白前辛甘微寒，长于下痰止嗽，治肺气盛实之咳嗽；紫菀辛温润肺，苦温下气，补虚调中，消痰止渴，治寒热结气，咳逆上气；款冬花性味辛温，润肺下气，化痰止嗽；百部甘苦微温，能润肺，治肺热咳呛；苦杏仁降气止咳平喘；僵蚕、蝉衣疏风解痉止咳；黄芪益气固表，白术补气健脾，防风走表而散风邪，三药合用，补益肺脾之气；五味子敛肺止咳。全方配伍，共奏疏风止咳、补益肺脾肾之功。

朱老师认为感染后咳嗽主要由风寒燥邪引起，尤以风邪为著，辨证时注重因人辨证，常可以收到便捷高效之功，以止嗽散合并升降散治疗风邪犯肺型，小青龙汤或射干麻黄汤治疗寒邪犯肺型，沙参麦门冬汤加味或者使用院内制剂清肺止嗽膏治疗燥邪伤肺型，三黄泻心汤、泻白散或龙胆泻肝汤加减治疗肝火犯肺型，四君子合金匮肾气治疗肺脾肾气虚型感染后咳嗽。

［1］冯德华,张燕萍,樊长征. 清肺润肺方治疗肺炎后气道高反应咳嗽临床观察[J].北京中医药, 2013, 32(3):211-213.

［2］温丽娜. CLKC1治疗小儿上呼吸道感染后咳嗽药效学研究及机理探讨[D].北京:北京中医药大学, 2010.