李江全从“阴虚质”论治小儿过敏性咳嗽

2018-02-13赵云霞李江全

吉林中医药 2018年10期

赵云霞，李江全

（1.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029；2.南京中医药大学中医儿科教研室，南京 210023）

李江全教授现任南京中医药大学中医儿科教研室主任，早年跟随儿科大师江育仁潜心学习，从事儿科临床30余载，临床中兢兢业业，教学科研上不断专研，均取得不俗的成果。李江全教授临床擅长治疗小儿咳嗽、肺炎喘嗽、厌食、腹泻、便秘等小儿肺脾系方面疾病，尤其对小儿过敏性咳嗽认识深刻，形成自己独特的经验。

过敏性咳嗽亦称变应性咳嗽（atopic cough，AC）首次由日本学者Fujimura 提出，包含于慢性咳嗽范围。《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订）》开始明确将过敏性咳嗽与咳嗽变异型哮喘在诊断标准及治疗原则方面加以区别，将其分属两个不同疾病。有文献[1-2]提示：咳嗽变异性哮喘为典型哮喘的先兆，但过敏性咳嗽却不是。在日本Hokuriku地区，Fujimura等的一项调研[3]显示：过敏性咳嗽占慢性咳嗽患者中的35.8%，而国内相关流行病学资料目前仍不完善。近年来随着我们居住环境、生活习惯、气候的改变，小儿过敏性咳嗽发病率逐年增高，受到广大儿科临床医生的重视。本病的发作常由气候变化、运动、刺激性气味或物质诱发，临床表现为病程较长，迁延持久，缠绵难愈，患儿数月或常年为其所累，严重影响了患儿日常的生活和学习。西医往往抗过敏治疗，但后期易出现反复，甚至部分患儿抗过敏无效。中医从患儿体质之根本出发，遵循“急则治标，缓则之本”原则，疗效可观，具有绝对的优势。

1 “阴虚”体质为主

同样接触刺激性物质，此类患儿比正常儿童更容易发病，与患儿本身体质密切相关。李教授认为本病可从“阴虚质”论治[4-5]。1）生活习惯方面：由于现代物质生活水平的提高，食物不断被精细化、多样化，小儿偏嗜油炸类、辛辣刺激类、肥甘类等，导致脾阴暗耗，出现口中异味、大便偏干等脾胃阴伤症状；随着冬季暖气和空调的普及，长而久之，燥邪入肺，伤及肺阴，肺阴耗伤，出现清嗓、干咳等肺阴亏虚症状；受现代电子游戏及影视的影响，小儿养成晚睡、熬夜的不良习惯，暗耗机体阴液。以上多种的不良生活习惯导致小儿体质偏于阴虚较多。《医学源流论》曰：“盖小儿纯阳之体，最宜清凉，今人非太暖，即太饱。”2）小儿自身体质方面：小儿体质独特，其生长发育全赖阳气的生发，属于“纯阳”体质；从小儿阳气、阴液对比而言，常常相对阳气易旺、阴液易损，有“阳常有余，阴常不足”特点。正如《临证指南医案·幼科要略》中：“再论幼稚，阳常有余，阴未充长”。朱丹溪《格致余论·慈幼论》云：“小儿十六岁以前，血气俱盛，如日方升，如月将圆，惟阴长不足。”叶天士说：“小儿热病最多者，以其体质属阳，六气着人，气血皆化为热。”《河间六书·小儿论》曰：“大概小儿病在纯阳,热多冷少。”结合小儿体质纯阳及患病多热的特点，致小儿易形成阴虚体质。3）本病特点：过敏性咳嗽病位在肺，多由“风邪”诱导而发，病程较久。由于肺位较高，属阳位；风为百病之长，善合它邪；风为阳邪，其性开泄；故风邪或合它邪侵袭时，居高位之肺，首先受之；肺脏娇嫩，不耐寒热，风为阳邪，易耗损其阴液。《活幼心书·咳嗽十一》有云：“若嗽日久，津液枯耗，肺经虚矣”。过敏性咳嗽，病程较久，患儿纯阳体质，邪气稽留不去，邪易化热，热邪伤阴，久病伤阴，进一步耗伤阴液。4）本病症状：过敏性咳嗽患儿临床主要表现为干咳，无痰或少量白黏痰，昼轻夜重，手足心略热，伴有咽痒或鼻痒，舌质红苔薄白等症状。正如《证治汇补·胸膈门·咳嗽》载“阴虚嗽者，五心烦热，气从下升，午重夜甚。劳伤嗽者，干咳无痰，喉痒声嘶……但风伤肺者，咳则鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳。”从上可以窥出其阴虚嗽与过敏性咳嗽症状表现十分相似。李教授认为过敏性咳嗽患儿多以“阴虚”质为本。而名中医温振英也曾提出治疗过敏性疾病多从阴虚着手[6]。

2 风邪诱导为主，兼夹热、痰、瘀之邪

李教授从本病诱发因素、病因、临床症状分析，认为过敏性咳嗽多由“风邪”诱导为主[7-8]。过敏性咳嗽临床主要表现为干咳，在四季更迭时期发作，易受刺激性气味、油烟、毛絮、花粉或剧烈运动诱发。西医称之为过敏源，从中医病因角度考虑，归属于“风邪”范畴[9-10]。过敏性咳嗽患儿发病，多由感受外邪所致，外感邪气多以六邪为主，而其多以风邪为先。《内经》有：“风者，百病之长；风者，百病之始也”。《临症指南医案·卷五》亦云：“盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风，兼湿则曰风湿，兼燥则曰风燥，兼火则曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长……由是观之，病之因乎风起者自多也。”过敏性咳嗽临床表现多呈现风的特性，如咳嗽可呈阵咳（或呛咳、痉咳）、鼻痒、咽痒。如《诸病源候论·咳嗽候》：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”。可见，风咳临床表现与过敏性咳嗽症状十分相似。过敏性咳嗽患儿以“阴虚”体质为本，阴虚导致肝风妄动，形成内风，小儿肝常有余，易致水不涵木，木反侮金，加重咳嗽；内风始生于肝，外风始受于肺[11-12]；无论外风侵袭或者虚风妄动，均属于风的特性。阴虚不能潜阳，导致阳气外泄，形成虚热外逾之表现，如手足心热、舌红、夜间咳嗽明显等；阴虚易生郁热，热郁胸中，久者炼液为痰，痰黏量少难咯，或阴虚暗耗，阴津匮乏，也可无痰；患儿咳嗽迁延不愈，病程较久，易致肺络受损，久病及瘀，易形成瘀血，如肺纹理增粗。过敏性咳嗽临床症状符合风、热、痰、瘀之病理表现[13]。

3 滋阴固本、祛风散邪为主，辅以清热化痰活血之品

李教授治疗本病遵从滋阴固本、祛风散邪原则，稍辅以清热化痰活血之品，用药偏于甘润，常用润肺养阴止咳之品，如沙参、麦冬、白芍；祛风类，如防风、钩藤、豨签草，李教授认为此类药物多有抗过敏作用；化痰用款冬、紫菀、百部，活血清热用桑白皮、紫草、赤芍之品。一般祛风药多辛散，李教授喜用味辛甘誉为“风中之润药”之防风，甘凉之钩藤，辛苦性寒之豨签草，均体现其药物偏于甘润特色。因小儿体质稚阴稚阳，李教授临床用药多偏于甘润，忌大寒大热，辛温寒凉之品，以防伤其脾胃阳气，耗伤阴液。小儿稚阴稚阳，脏腑轻灵，随拨随应，故无须大辛大寒，只要辨证准确，甘润平淡之品配伍得当亦可收效甚佳。正如：《证治汇补·胸膈门·咳嗽》“治表者，药不宜静，静则留连不解，变生它病。忌寒凉收敛，当以辛甘散邪。内虚者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚。忌辛香燥热，当以甘寒润肺。”亦主张过敏性咳嗽用药甘润为主。李教授临床以沙参麦冬汤加止嗽散为主加减：南沙参10 g，北沙参10 g，麦冬10 g，白芍10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，蜜百部10 g，防风6 g，钩藤6 g，豨签草15 g，蝉蜕6 g，赤芍10 g，桑白皮10 g，甘草4 g。本方中南沙参、北沙参、麦冬润肺养阴止咳；白芍酸甘收敛，柔肝养血，平肝敛阴以止咳；款冬花、紫菀、蜜百部润肺化痰止咳；防风、豨签草祛外风；钩藤、蝉蜕平肝息风镇痉；桑白皮清泻肺热；赤芍、紫草清热凉血活血散瘀；甘草调和诸药；共收润肺、祛风、清热、化痰、散瘀之功。全方甘润平和，不寒不热，散邪之余不忘补虚，标本同治，可谓药不贵险峻，惟期中病而已。若痰多者加白芥子、冬瓜子、法半夏、浙贝母；偏表证者加前胡、桑叶；偏热者加黄连、黄芩、桑叶；偏寒者，加细辛、干姜、桂枝；积滞者，加枳实、苏梗、槟榔；纳差者，加鸡内金、焦山楂、麦芽；汗多者，加浮小麦、煅牡蛎、麻黄根。现代药理研究[14]：紫菀、蜜百部、钩藤有对抗组胺引起的支气管痉挛，扩张支气管的作用；豨签草有抗炎作用；蝉蜕有抗过敏作用；防风对支气管平滑肌有松弛作用；赤芍有抗变态反应、抗炎作用[15]。有研究证明，沙参麦冬汤、止嗽散在治疗小儿慢性咳嗽方面疗效显著，能促进患儿症状消失[16-18]。

4 后期注重培护正气

过敏性咳嗽患儿稍感六淫之邪，即发而为病，究其本源，是由于自身正气不足。小儿与成人相比本就脏腑、阴阳稚弱，又具有肺脾肾常虚的生理特点，受外邪侵袭后极易发病。咳嗽迁延不愈，不断刺激正气御邪，损伤患儿自身正气，致正气持续耗损。所谓“正气存内，邪不可干”。故患儿后期调理过程中注意培护正气尤为关键。咳嗽病位在肺，肺脏属金，土生金，金生水，培土可生金，补肾可防盗肺气，故治疗上予平补肺脾肾三脏。提高免疫力，增强体质，以期未病先防，亦有望患儿能够痊愈，以后不再发作。调理期培护正气，使体质趋于平和，机体处于最佳平衡状态，即使再次感受六淫之邪，自身机体稍作调整，即可抵御外邪，阻止邪气侵入肌表组织腠理，从源头解决问题。缓解期以玉屏风散合四君子加减：炙黄芪10 g，太子参10 g，黄精10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，补骨脂6 g，白术10 g，苏梗10 g，陈皮6 g，防风6 g，甘草4 g。方中黄芪、太子参、黄精气阴双补；炙黄芪补气生津养血；既补肺脾之气，又补五脏诸虚不足而泻阴火，去虚热；太子参益气健脾，生津止渴；既可益脾肺之气，又可补脾肺之阴；黄精补气养阴，健脾、润肺、益肾；归肺脾肾三经，为气阴双补之品，亦可散无根浮游之火；白芍养血敛阴，平抑肝阳，因小儿肝常有余，肺气本虚，木反侮金，稍佐白芍平抑肝阳以补肺；山茱萸、枸杞子、补骨脂共补元阴元阳，肾为先天之本，补益元阴元阳继而以补益五脏之阴阳；苏梗、陈皮归肺脾经而理气，补益之余，佐之以利气，使补而不碍、补而不滞。白术、陈皮健脾益气，脾为肺母，培土生金，健脾亦补肺之不足；防风可祛留恋之风邪，黄芪得防风，其功益大；蜜炙增其补益功用；甘草调和诸药，补益中气。全方共奏平补肺脾肾之功，气阴双补，兼清虚热、平肝阳，以改善患儿机体之虚。有研究证明：玉屏风散提取液有增强体液免疫的作用[19]，四君子汤通过免疫细胞增殖提高各种原因的免疫力低下[20]。