运用“医门八法”辨治眩晕思路

宋媛媛，尹硕淼，虞鹤鸣

（1.南京中医药大学，南京 210029；2. 广州中医药大学，广州 510006；3. 南京中医药大学第三附属医院，南京 210001）

眩晕，包括目眩与头晕，眩以眼花或眼前发黑、 视物不清或模糊为特征；晕以自身或周围旋转，站立不稳为特征；两者同时并见，称为眩晕。现代医学认为中枢性病变、内耳性病变、颅内占位性病变和颅内感染性疾病、外伤等均能够导致眩晕，主要予以积极治疗原发病，改善微循环等处理。祖国医学认为，外感及内伤均能导致眩晕的发生或加重。

“医门八法”见于程钟龄之《医学心悟》，包括“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八种治法，此八法或单用或连用，对于辨治疾病有很重要的临床指导价值。笔者朝夕侍诊，临证日久，对应用“八法”辨治眩晕有所体会，今试论述之，以飨同仁。

1 汗法

《素问》有云：“其在皮者，汗而发之”，若外感六淫或外邪侵袭皮毛等表证之象，均可采用汗法，多适用于有表证者。头为诸阳之会，风邪易袭阳位，其性升发向上，故外风侵袭，头最易受邪，而发眩晕。杨文刚等[1]运用清上蠲痛汤祛风通络治疗偏头痛性眩晕疗效优于氟桂利嗪。对于外风入侵所导致的眩晕可以见表证的症状，诸如头痛、发热、恶寒、汗出、鼻塞流涕等，若偏于热者，多口咽干燥，咽喉疼痛，舌红苔薄黄，脉浮数；若兼燥者，多干咳少痰，口鼻干燥，苔薄少津，脉细；若夹有湿者，可出现头晕伴重，如裹装，舌苔薄腻，脉浮滑。对于此类眩晕，应着眼于祛风解表，若寒者，可予川芎茶调饮加减；若偏热者，可予桑菊饮或银翘散加减；若兼燥者，可予桑杏汤加减；若夹湿者，可予羌活胜湿汤加减。

2 吐法

吐法是用探吐的方法使上焦之痰邪排出而达到治疗疾病的目的，多用于治疗痰阻上焦的诸类病证。《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者，引而越之”即是此意。《医学心悟》云：“停痰蓄饮阻塞清道，日久生变……或头眩心悸……宜用吐法导其痰，诸症如失”，提示眩晕若由于痰饮阻塞清道所引起，则可选用吐法；张子和云：“夫头风眩运…在上谓之停饮，可用独圣散吐之……凡眩运多年不已，胸膈痰涎壅塞，气血颇实，吐之甚效”，又如《儒门事亲》记载眩晕治以吐法案：“头风眩运，登车乘船亦眩运眼涩……皆胸中有宿痰使然，可用瓜蒂散吐之”，顾继昌[2]认为应用吐法治疗眩晕的依据是：发作时胸中之痰随气上逆，病势向上，有痰而作，即无形之风痰；而“脾胃为生痰之源”，催吐胃浊能够杜绝其生痰之源。虽然吐法治疗眩晕近年来并不多见，但却不失为治疗眩晕的一种方法。

3 下法

下法是治疗运用攻下或者润下的药物来达到通腑、泻积、利水等目的。新安医家徐春甫在《古今医统大全·眩晕门》后附一方：“治头目眩运，大黄、荆芥穗、防风各等分，水煎服，以利为度”，方中以荆芥、防风配合大黄一攻下药，有上病下取之意，而判断有效的标准是“以利为度”，张玉臣等[3]用自拟方之黄麻荆防汤（大黄、天麻、荆芥、防风等药）治疗内耳眩晕，亦提出了“出现腹泻，即有效果”，周宿迪等[4]认为大黄有脱水、抗病毒、活血，改善微循环等效果，所以才有下法治疗眩晕的有效性和合理性。还有下利小便法来治疗眩晕者，当推仲景，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，此眩晕之病机在于水湿郁遏、清阳不升，故下利水湿于小便而求阳气自布。

4 和法

和法是通过和解或者调和的方法，使得半表半里的邪气，或脏腑、阴阳、表里等失和之证得以解除的治法。和法在治疗眩晕中应用广泛。《丹溪心法》强调“无痰不作眩”，然“脾胃为生痰之本”，所以调和脾胃即能治疗眩晕，半夏白术天麻汤与泽泻汤便是调和脾胃治疗眩晕的方剂。治疗少阳病“口苦、咽干、目眩”之小柴胡汤，虽然是治疗邪在少阳半表半里的代表方，然其适应症中有“目眩”一词，同样能够治疗眩晕，也是和法治疗眩晕的应用体现。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，且丹溪有“湿生痰，痰生热，热生风”之论，所以在调和好肝与胆的关系上，也要注重调和肝胆与脾胃的关系。肝胆与眩晕的关系须从风火气上着眼，而肝胆和脾胃与眩晕的关系要多从痰浊上考虑。

如果从大的角度考虑，气与血、阴与阳等均是和法的适用范围。张伯礼教授以和法治疗眩晕，从“调和肝肾、滋水涵木”“调和中焦、辛开苦降”“调和阴阳、滋阴敛阳”“调和气血、益气养血”和“调和痰瘀、痰瘀并治”5个方面论治眩晕，经验颇丰[5]。

5 温法

温法是通过温里散寒的方式达到驱散寒邪的治法，多和“通法”和“补法”合用，称为“温通法”和“温补法”。通法虽然与温法常结合运用，但通法的含义广泛，不仅仅是“温通”法，还有“通窍”法、“通下”法等，例如在治疗虚证时，通法的目的是加入扶正之品中使补而不滞；若治疗实证，如痰浊、瘀血、气滞等病理因素存在时，通法的作用就是正治。眩晕由于瘀血、痰浊者不在少数，故通法在眩晕中运用频繁，最具代表性者当属王清任之通窍活血汤。而通下治疗眩晕者，当属仲景之大承气汤，《伤寒论》第244条云：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。本证之眩晕在于下有燥屎，郁积化热，邪热上扰清窍而见“冒”症，即眩晕象，所以用大承气汤清泻阳明腑浊，是溯本清源治本之策。“通下”法虽然常联合使用，但侧重点还是有所不同，《伤寒论》所述大承气汤之眩晕是内有燥屎而致，《古今医统大全·眩晕门》所记者为上病取下，和 “提壶揭盖”法有几分类似。

温补法治疗阳虚寒凝型眩晕患者临床并不少见，此类眩晕患者临床上多见。自觉头晕目眩，动则加剧，颈项僵硬恶风、恶寒喜暖，胸脘痞闷，恶心呕吐，食少多寐，倦怠乏力，舌淡，苔白腻，脉弦滑。江运超[6]认为本病多夹杂气滞，而温通经络是治疗阳虚寒凝气滞型眩晕的原则。针刺的手法能够到达扶正与驱邪、补与泻的不同目的，通过温针灸达到温通或温补的作用，能够治疗眩晕。刘道龙等[7]温针颈百劳为主结合拔罐疗法治疗颈性眩晕，可改善局部供血，促进血液循环，增加脑供血，从而改善眩晕症状；董乃相等[8]温灸督脉结合电针治疗颈性眩晕50例疗效观察，认为温灸督脉结合电针治疗比单纯电针治疗颈性眩晕疗效更佳。

6 清法

清法是清除里热邪气的治法，“火”为眩晕病理因素之一，分为“内火”与“外火”，“内火”可包括阴虚之虚火和脏腑之实火，若素体阴虚，阴虚不能涵养肝木，遂发眩晕；或因若情志过激，肝胆气火暴升，阳升风动上犯头目亦能发为眩晕。“外火”则主要指外感热邪，上扰神明，发为眩晕，张广修[9]总结临床上运用清暑益气汤治疗夏季感冒、头痛、眩晕具有良好疗效；李宝玲[10]分析叶氏《临证指南医案》中的痰火眩晕发作突然，症状重，治疗以清热降火为主，这是叶天士运用“清法”治疗眩晕的具体体现。《丹溪心法》云：“气有余便是火”，气机郁滞不畅，内生火热，若鼓动肝胆之阳，上攻头目，可发为眩晕，临床常用味甘性凉之钩藤，《本草纲目》云其可主“大人头旋目眩，平肝风”；牛膝味甘苦，补肝肾的同时又可引火下行，两者相伍为用，共奏清火之妙。

7 消法

“消者，去其壅也”。无形邪气可和可汗，有形实邪可通可消。对于一些占位性病变引起的眩晕，或良性或恶性者，消法是治本之策，有性之邪不去，则眩晕难止。正如《医学心悟·消法》讲：“本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”。无形邪气易去，有形之邪难消，所以由有形之邪导致的眩晕，最为难治，必定要用到金石虫毒，其性多动，最易暗耗气血，伤及脾胃，而且若实邪处于脑中，则非重剂或久服恐难以起效。用消法治疗一些占位性病变引起的眩晕时，活血化瘀之品为常用之药，疗程要长，药量要大，甚至会有毒副作用，而且最易损伤正气，所以一定要兼顾到病患的体质和阴阳虚实，健壮者可猛攻，羸弱者要渐增，中病即止，务必做到虚实兼顾，寒热平调和攻补兼施。朱永峰等[11]运用通窍活血汤加减治疗中老年突发性耳聋可明显改善耳鸣、耳聋、眩晕等症状。在运用消法时，如辨证得当，可与温法共进，“阳化气，阴成形”，不少医家认为有形之邪乃至阴邪凝聚而成，非温燥之品所不能破，然要根据病患的情况，不可冒进，若病患本属阴虚阳亢之体，冒进温燥药物，恐因小失大，不可不知。

8 补法

补法多与温法配合使用，补者，补其虚也。对于肾精不足之眩晕，或脾胃虚弱，不能助心生血，濡养脑髓之眩晕，必用补法，或滋补肾精，或补益脾胃，或补气养血，均是补法之范畴。陈萍等[12]认为脾胃虚弱、脾失健运、中气亏虚是眩晕发生的后天之本，从脾胃论治是治疗眩晕的一个重要思路；王艳霞等[13]认为肾精亏虚，清窍失养，或肾水不能内涵肝阳，虚阳上越，扰动清空，亦能造成眩晕，根据病机要点，调肝、补肾、调理脾胃是眩晕的重要治法。补法好用，但也最难，难在辨别阴阳气血、脏腑虚实。滋补之品多味重，稍有不慎则易化火，或碍胃生湿。故在滋补的过程中，尤其要注意病患之脾胃强弱，若中焦本虚，贸然进补，则脾胃功能难以运化药物，甚至不能运化水谷，进一步导致眩晕的加重，痰浊湿阻也是眩晕的一个病机。在运用滋补药的同时，要佐以理气化痰祛湿药物，或选用补而不滞、滋而不腻之品。

9 小结

综上所述，“医门八法”对辨治眩晕有很强的指导意义，眩晕的辨治与“医门八法”息息相关。眩晕是临床常见病和多发病，外感、七情、饮食等均可导致眩晕的发作或加重，中医药辨证眩晕疗效显著，从古至今，辨治眩晕的思路不断扩充和完善，尤其是与现代药理研究方法相结合后，一大批药物有效成分得以提取或制成不同剂型在临床上广泛使用，其有效者多，无效者也不少，究其原因是脱离了“辨证”两字，而“辨证”的关键在于治法和思路，“医门八法”就是提供思路和治法，“师其法而不泥其方”，思路决定辨证的合理性，辨证影响着治法的可行性，从而决定着用药的有效性。