从升阳散火汤浅析李东垣的治疗思想

李玲玲，马素亚，程 丹，李鑫洁，鲁 艺

（北京中医药大学中医学院，北京 100029）

金元四大医家之一李东垣，名杲，字明之，晚号东垣老人，补土派创始人，其对于脾胃的研究不仅承袭了黄帝内经中有关脾胃的精髓，而且开创了内伤学说。对后世医家产生了深远的影响，升阳散火汤为其代表方之一[1]。升阳散火汤出自《内外伤辨惑论》主治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热、骨髓中热、发困、热如燎，扪之烙手。同时也载于《脾胃论》中。在《兰氏密藏》和《东垣试效方》中更名为柴胡升麻汤。升阳散火汤方药组成：生甘草（二钱）、防风（二钱五分）、炙甘草（三钱）、升麻、葛根、独活、白芍、羌活、人参（各五钱）、柴胡（八钱） 。主治中焦火郁。症见：脘腹胀满，不思饮食，少气懒言。心中烦闷，高热反复不退。或自觉身热，口鼻出气热但体温升高不明显者。

1 升阳散火汤的病因病机

本病的病因病机为：脾胃气虚，气机升降失常 ,运化无力，清阳不升浊阴不降，郁于脾土而发热。脾主四肢，而见四肢发困，肌热，热如火燎于肌肤等证。

本方名为升阳散火汤，其散重点在于发散。柴胡为发散少阳之火，升麻和葛根发阳明之火，羌活防风可发太阳之火，独活可发少阳之火，故其散之意在发散诸经之郁火。[2]柴胡为君有利于疏泄气机，促进脾胃和降。又加之防风、升麻、葛根、羌活等大量风升类药物诸药味薄气轻而上行可升举其阳，使三焦畅，将中焦郁火一并发之。然而本病的根本在于脾胃虚弱，以人参、甘草针对气虚无力升浮可以补发脾气，以防舍本求末。体现了李氏治病求本的思想。芍药、甘草可以酸甘化阴起佐使之用，健脾和中。同时人参、甘草、芍药可防止风升类药物的升散太过而伤正气。可见李氏在临床治疗的过程中配方周全，思维缜密。重视补益脾胃，善用风升类药物，拥有独特的升清阳的理论。

2 临床应用

升阳散火汤的对应证中脾胃受损为非常重要的原因，患者多出现食欲不振，食少便溏，舌体淡胖，四肢乏力，脉沉细。因情志不遂最易化火，本病的发作常与情志因素有关。升阳散火汤对于发热尤其是对肌热，头面五官诸疾之郁热，长期低热疗效显著[3]。慢性疲劳综合征CES属于中医内伤发热、郁热等范畴，属于升阳散火汤证，结果表明，可以显著改善CES的症状和抑郁状态[4]。现代文献报道，该方可治疗由于脾胃气虚或湿气下流，导致郁而生热引起的白细胞减少、慢性咽炎、顽固性口腔溃疡、小儿过敏性紫癜性肾炎、顽固性低热、糖尿病周围神经病变[5-12]等疾病。部分月经失调、排卵功能障碍患者存在“郁热”的状况[13]，临证合用升阳散火汤能起到事半功倍、立竿见影的效果。升阳散火汤的适应症不可局限于西医病名，凡是脾胃虚弱而内生郁火者，均可随证加减。

3 李东垣的临床治疗思想

3.1 学术背景 李东垣生于战乱纷争的年代，内伤脾胃，劳倦所伤十分普遍[14]，李东垣提出了治疗脾胃病的方法，补脾胃，升清阳，泻阴火的学术思想而创造的升阳散火汤。经过长期的临床实践，验证完善。李氏治疗脾胃内伤诸病总的治法为“补其中，升其阳，甘寒以泻其阴火”。

3.2 学术思想 李东垣在秉承了黄帝内经中有关脾胃的精华和其师张元素的“脏腑辨证”的基础上，经临床实践形成独特的内伤理论。其核心就是强调脾胃在人体疾病产生发展中的作用。提出“胃气下溜,五脏气皆乱”，这是李杲阐发脾胃内伤的核心内容，即脾胃内伤为百病之源。脾胃的吸收消化功能减退，导致人的正常生理需求的物质得不到满足而进一步影响全身器官的功能。李杲在前人的基础上提出：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之” 即脾胃为元气的根本，元气的充足要靠胃气的滋养。在脾胃为气机升降之枢纽的功能上，李东垣更注意强调的是脾气的升发。认为脾气升发，才可以将精微物质运输到全身滋养元气。元气可充沛，阴火可潜藏为少火。

他认为人身诸气莫不由胃气所化，其所称由胃气所化的元气，不仅指先天之精气，实也概括了阴阳气血，因此他指出：“脾胃为气血阴阳之根蒂也”[15]。 他的学术思想主要可以概括为补脾胃，升清阳，泻阴火。具体如下：

3.2.1 补脾胃 脾胃为后天之本，气血生化之源。李东垣非常重视脾胃受损在人体疾病产生过程中的重要作用 。脾胃学说的理论核心是“升降沉浮”，清气在下则生飧泄，浊气在上则生䐜胀。只有脾气能够正常的升发，清气才可上升滋养清窍，人体气机的升降出入才可正常。同时脾气正常可将人体产生的糟粕及时排出体外。提出“脾胃虚则九窍不通”“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病。”等学术论点。并指出脾胃养生要顺应四时之气，少阳春生之气。由于脾胃内伤病症，病程需调理，用药不应急于求成，切勿攻伐以免徒伤人体正气，应时刻注意保护脾胃。

3.2.2 升清阳 李氏升脾阳的学术思想与其师叶天士的胃阴学说相结合最终形成了脾胃学。外感和内伤两者在病变过程中都有阳气的改变，前者为阳气的郁闭后者则为中阳的不足，一虚一实。李氏治疗方剂中，风药是不可缺少的。体现了风药不仅可以走蹿肌表，还可助脾阳的升发。

观李东垣治内伤热中证之法，不外乎以补气升阳、甘温除热为本，以泻火、散火为标，阳气升则阴火潜而热自退。凡内伤气虚发热证者，运用此法确有奇效[16]除本文所述李氏的升阳散火还有升阳益气、升阳健脾、升阳止泻、升阳解郁、升阳解表、升阳祛湿、升阳止痛、升阳通便九大治法，简称“升阳九法”[17]但这九种升阳方法中均会使用风升类。

在其善用风药的同时还注意药物的引经作用以达到事半功倍的效果。其最擅长使用的升麻和柴胡[18]。柴胡为足少阳经之引经药，柴胡疏肝行气，帮助脾胃调节升降功能，助清阳上升，浊阴下降。李东垣说：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄、肠癖不一而起。”认为胆气的升发对于脾胃气机升降功能正常与否起到非常重要的作用。升麻为足阳明胃经的引经药，张元素明确提出补益脾胃用药时，应加升麻引经。可直接升发脾胃之清阳，只有脾胃之清阳上升，元气得复，脾胃的生理功能才可恢复，水谷精微和病理产物才得以运化。郁火得以消除，但在药物使用过程中应注意风升类药物易升散太过而耗伤正气，要注意药量，且中病即止。

3.2.3 泻阴火 火是阳邪，但是加之阴字却又让人疑惑而东垣又未对其做过具体明确的阐释，后人对此有着诸多争议。研究阴火应该将东垣原著中的所有内容综合分析，否则很容易产生片面性的理解，有医家认为，阴火就是脾胃气虚之火，将升阳散火汤的发热理解成气虚发热[19]，但笔者认为，阴火不应仅仅局限于脾胃气虚之火，其范围应该更加广泛。脾胃虚弱，运化失常郁而发热则为其最常见的病因，临床表现患者的脾胃虚弱症状明显。郁热为阴火的表现形式可为情志不畅之郁火或脾胃气虚升降失职之郁火，或脾胃运化失常湿浊内蕴之郁火。在用药方面，东垣不仅使用补脾胃，清虚热类药物，还使用大量柴胡、升麻、葛根等疏肝行气，助阳气升举类药物。《脾胃论·脾胃胜衰论》：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。”此种用药方法为东垣的创新之一。

临床表现阴火多有因虚致实，虚实夹杂，脾胃虚弱为前提，元气不荣脏腑功能失调，加之郁热、湿热，情志内郁之实证[20]。临床使用应该辨证加减，使用升阳散火汤治疗郁火，以达到最佳疗效。

4 结语

升阳散火汤症为脾胃气虚运化无力而导致的元气无以化生，湿浊等病理产物停聚，郁而发热，耗散元气造成恶性循环，即因虚致郁。脾胃气虚为此病的根本病因，如果只看重外在表现忽略内在病因，一味用清热苦寒之品则会进一步损伤脾胃，不仅使病人得不到恰当的治疗，而且会增加病人的痛苦。所以在此类病症中抓住脾胃虚弱而生郁火这一疾病的实质，是十分重要的。同时李氏将风药运用于脾胃虚弱的各种内伤杂病，在治疗过程中对于脾胃的重视和补养，仍有重要的临床意义，值得深入研究和探讨。