诸眠焦躁 烦倦压抑 皆属于心——仝小林教授治疗心因性精神障碍

高泽正，杨映映，李青伟，宋珏娴

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.首都医科大学宣武医院，北京 100053）

随着社会的发展，人们所面临的生活、工作压力不断增大，越来越多的人受到失眠、焦虑、烦躁、抑郁等心因性精神障碍性疾病的困扰。心因性精神障碍，中医称之为“情志病”，即因精神情志变化所导致五脏气机逆乱产生的一类疾病。仝小林教授临床辨治此类疾病，多从“调整气机”入手，通过虚实辨证对心因性精神障碍作出整体区分。笔者通过总结仝教授对此类疾病的辨治经验，分析阐述该病种的病因病机，抛砖引玉，以飨同道。

1 释义

1）眠：失眠，中医之“不寐”。2）焦：焦虑。3）躁：烦躁。4）倦：疲劳乏力，西医之“疲劳综合征”。5）压抑：抑郁。6）“心”：心因性精神障碍，即心理异常导致的精神障碍，中医归于 “情志病”范畴，是因精神情志的变化导致五脏气机逆乱所产生的一类疾病。《灵枢·口问》有云：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”情志变化可以影响心之功能，心损则影响五脏六腑，所以心是情志病的主要病位所在。

2 疾病概述

2.1 西医概述 心因性精神障碍指当个体突然受到难以承受的外界刺激，神经系统功能紊乱，从而出现认知、情感、意志与行为等一系列异常的精神症状[1]。精神障碍疾病分类标准（ID-10）和美国精神障碍诊断和统计手册（DSM-V）作为精神障碍临床诊断和流行病学研究标准，系统罗列了从F00-F99等不同类型的精神疾病[2-3]。上世纪我国开展了两次大规模精神疾病流行病学统计，各类精神疾病的时点患病率为（1982年9.11‰；1993年11.18‰），终生患病率为（1982年11.30‰；1993年13.47‰），患病率逐年增加[4]。进入21世纪以来，精神疾病的患病浙江省、江西省、北京市等省市也相继开展精神疾病患病状况调查： 精神疾病的患病率分别为17.3%，3.608%，11.30%，其中女性（10.79%）高于男性（9.26%）[5-7]。

在“医学-心理-社会”医学模式背景下，心理社会因素所造成的精神障碍也日益受到人们的重视，精神因素、个性特征、躯体状况三者皆是心因性精神障碍的重要病因，严重的心因性精神障碍可造成患者语言思维障碍，影响其工作学习能力和人际交往能力，造成其社会功能低下，但由于大部分精神障碍因体征和实验室检查无特异性，诊断准确率并不高。西医治疗多采用药物或心理疗法，但药物治疗亦可引起神经-内分泌代谢紊乱等副作用[8]，心理疗法作为辅助治疗手段，疗效不确切且个体差异性较大，不适用于精神障碍急性期[9]，因此，精神障碍疾病急需其他医学治疗方式予以补充。中医学在治疗情志病方面疗效确切，具有不可替代的作用[10]。

1.2 中医概述 中医对于心因性精神障碍，即“情志病”的研究探索由来已久。《素问·阴阳应象大论》有云：“人有五脏化五气, 以生喜、怒、忧、悲、恐。”[11]。当情志表现超过一定的阈值，就会发为“情志病”。“情志病”最早见于明代张景岳所著的《类经》，其中在《情志九气》一篇中指出：与喜相关的脏腑为心肺，与怒相关的脏腑为肝胆心肾，与思相关的脏腑为心脾，与忧相关的脏腑为心肺肝脾，与恐相关的脏腑为心肾肝脾胃；不难发现，与五志变化皆相关者为心，并在此详细论述了因情志刺激由心而发的诸多病证，如不寐，郁证、癲证、狂证等[12]。基于《黄帝内经》“五志太过致病”学说，宋代陈无择认为“七情”是疾病发生发展的“内因”，这一点在《三因极一病证方论》中作了详细论述[13]。《金匮要略》亦在许多篇章和条文详细介绍了百合病、梅核气、脏躁、奔豚、虚烦不眠、乳中虚等情志异常相关的疾病，为临床辨证奠定了良好的基础，至今仍有效地指导着临床实践，如《金匮要略·奔豚气脉证治》所言：“病有奔豚，……皆从惊发得之。”就指出了奔豚气的病因病机、临床表现，并给出奔豚汤这一治疗奔豚之效方[14]。

通过以上文献回顾，可以发现“情志病”的发生与“七情”密不可分。《素问·举痛论》言：“怒则气上，……思则气结。”指出不同情志过极能够导致人体不同的气机变化，气机紊乱亦可导致气血津液的气化运行出现障碍，从而引起不寐、焦虑、烦躁、抑郁和疲劳等心因性精神障碍的发生[15]。另外，七情又与五脏直接相关，其中以心为主，正如《素问·灵兰秘典论》所言：“心者，……乃五脏六腑之大主也”，亦如《类经》所言“情志之伤，……则无不从心而发。”因此，仝小林教授以“诸眠焦躁，烦倦压抑，皆属于心”这一条文精简概述情志病发生的临床表现及核心病机。故而情志病的治疗，要从心入手，畅情志，调气机，理五脏，辨其虚实，进行调治。

仝小林教授认为，情志病，多责之于心，与肝脾肾联系密切。初病为实，久病多虚。肝者，主疏泄，具有畅达气机，调节情志的作用，因此肝脏疏泄功能正常与否能够通过气机直接影响情绪、心理变化[16-17]。脾者，主运化水谷精微，而心神之所养，来源于水谷精微所化之气血，若脾主运化失司，气血乏源，则心神不得濡养而失其功用，五脏失其主，情志触发而为病[18-19]。肾者，主封藏，气血化而为精藏于肾，心肾相交，水火既济，则神志安宁。情志致病，实证主为肝气郁滞，肝郁日久而化热，热盛则炼液为痰，痰火上扰则产生烦躁、不寐等症状。虚证多为郁热持续燔灼人体津液，久则伤津耗气，渐至气阴两虚之证，或年老体衰，心脾两虚，气血生化乏源[20]；或心肾不交，坎离难济，心失所养而神乱；或肾阴亏耗，阴火妄动，上扰心神而致神不安。

3 治疗

仝小林教授认为情志病多由心所主，气机不畅是核心病机，中医治疗情志病，多从调理气机入手，以期恢复五脏六腑的协调稳定。气上则当镇潜，方用镇肝熄风汤；气缓则当收敛，方用敛气归源饮；气结则当开郁，方用四逆散；气消则当益气，方用四君子汤；气下则当升提，方用补中益气汤；气乱则当镇惊，方用天王补心丹。从不寐、焦虑、烦躁、抑郁的病机分析，可知几种情志病的发病具有相同的病机，相同的证候，实证如肝气郁滞、肝郁化火、痰热内扰、虚证如心脾两虚、心胆气虚、肾阴虚、肾阳虚等，只是在机体上具有不同的表现。因此在治疗上应“异病同治”，根据情志病的辨证加以论治，以达到一证辨多病，一方调多病。下面则依据“实”“虚”之证分而论之：

实证：肝气郁结证常多太息，胸闷胁胀，不思饮食，薄白苔，脉弦。方药多用四逆散加减。方中柴胡为辛散理气之要药。小剂量3～9 g以升陷，配麻黄与葛根；中剂量9～15 g开郁，配香附与郁金；大剂量15～60 g解热，配桂枝与麻黄。肝郁化热证见性格急躁，易激惹，热邪上扰头面则见头痛目赤，口苦咽干，热势犯脾则大便秘结，舌脉多为舌红苔黄, 脉弦数，方用丹栀逍遥散加减。痰热内扰证伴有痰多色黄，口苦，心烦易怒，舌红，苔黄腻，脉滑数。方用黄连温胆汤或白金丸。方中白矾酸苦涌泄，“吐利风热之痰涎”，合郁金开郁豁痰，为治痰热扰神之良方。

虚证：心脾两虚证多见神疲乏力，面色少华，心悸、纳差，舌质淡，苔薄白，脉细，方以归脾汤加减。心胆气虚证多伴有胆怯易惊，坐卧不安，淡红舌，薄白苔，脉细，方以安神定志丸加减。虚火上扰证（肾阴虚）多伴有心烦目涩，坐卧不安，多梦健忘，头晕耳鸣，五心烦热，舌干红少津，苔薄少，脉细数。方药以滋肾水，清心火，交通心肾之黄连阿胶汤加减为主，若为不寐，加酸枣仁、远志、夜交藤以宁心安神助眠；若盗汗加煅龙牡以镇心敛汗。肾阳虚衰证面虚浮无华，腰膝酸软，畏寒喜暖，舌淡胖大，脉无力，方药以二仙汤加减以温肾壮阳。

4 病案举隅

焦虑症 于某，女，31 岁，2013年8月25日初诊。主诉：焦虑3个月。患者3月前因工作压力大，出现焦虑烦躁失眠等状况，在当地医院给予艾司唑仑后失眠症状减轻。但仍有失眠多梦，且伴心烦等症状，经多处医治，未见明显疗效，故于本门诊寻求治疗。刻下症见：焦虑，心烦气躁，脘闷嗳气，纳一般，眠差多梦，时便秘，小便调，经前胁肋胀痛，月经量少，微有血块。舌淡红，薄白苔, 脉弦。西医诊断：焦虑症。中医诊断：郁症。中医辨证：肝气郁滞、气机失调。治法：疏肝解郁，以四逆散加减：柴胡12 g，白芍9 g，枳实15 g，炙甘草15 g，炒酸枣仁60 g，焦三仙各12 g，生姜3片，大枣3枚。14剂水煎服。

2012年9月10日2诊，服上方14剂，焦虑缓解，失眠、多梦等症状减轻，心烦急躁改善，纳可，大便仍偏干，舌淡红、苔薄白，脉偏弦。守上方，酸枣仁改为30 g，白芍改为赤芍9 g，去枳实，加枳壳15 g。28剂。后患者于2月复诊，自述服上方2月诸症消失。

按：该患者焦虑、心烦气躁乃肝郁气滞的表现，肝其本性应条达疏畅，若郁而不畅致气机郁结，但见胁肋胀痛，脘闷嗳气。且肝郁日久化热化火，热扰心神则见失眠多梦。整体分析辨证，不难发现该患者为肝郁不畅，气机失调。仝教授根据临床实际，以四逆散疏肝解郁而治疗焦虑症。方中柴胡升散，枳实宽中降气，一升一降，理肝之郁气；白芍敛肝，以防疏散太过伤及肝气，配甘草酸甘化阴，补肝体；酸枣仁酸涩敛神，养心安眠，焦三仙消食和胃，疏肝化滞，诸药合用，以理气除烦为主，养阴安神为辅，则诸症可消。