朱方石论治慢性萎缩性胃炎

张碧文，朱方石

（南京中医药大学第三临床医学院，南京 210029）

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis CAG）[1]是一种胃黏膜固有腺体萎缩、黏膜变薄，或伴肠上皮化生、异型增生为特点的消化系统疾病，是胃癌前期病变之一，其癌变率为2.55%～7.46%[2]。中医将CAG归于“胃痛”“痞满”等范畴。CAG病因不明、病机复杂、病程长久、临证虚实兼见。临床治疗较为棘手。吾师南京中医药大学附属中西医结合医院博士生导师朱方石教授，从事临床和科研教学工作三十余载，主持慢性萎缩性胃炎相关国家课题，临床辨治慢性萎缩性胃炎积累不少宝贵经验。导师辨证常从五行生克制化、气血阴阳虚其里，寒湿燥火瘀实其标等角度思辨立法；谴方施药常性味合参、标本兼顾。现总结如下。

1 健脾养胃，甘补之，苦佐之

导师认为，脾胃虚弱既为CAG的病理基础又为病理后果[3-4]，治当健脾气养胃阴。如《寓意草》曰：“补虚有二法：一补脾，一补胃。如疟痢后脾气衰弱，饮食不化，宜补其脾；如伤寒后，胃中津液久耗，新者未生，宜补其胃。”

1.1 脾气虚证 脾气虚则运化失司，痞满胀痛，食少纳呆；气血生化不足见面色少华，神疲乏力，少气懒言；气化无力则水湿内生，大便黏滞，甚或稀溏，肢倦困重等舌淡胖苔白或白腻，脉缓弱等；导师对近20年关于CAG中医证治方法的文献进行回顾性研究后得出健脾益气为CAG最常用治法，选方以香砂六君子汤加减[5]：党参、炒白术、茯苓、砂仁、陈皮、法半夏、木香，白花蛇舌草、云母石、莪术、郁金、大枣、炙甘草等。《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气”。故方中党参、白术、炙甘草、大枣四药味皆甘，故能入脾土，可补脾之气。四药相须为用，为君药。脾属脏为阴，称太阴湿土，其病易被湿困，故喜燥恶湿。《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，以苦燥之，以淡泄之”。方中白术苦温，亦可燥湿温中，湿邪盛可用苍术。茯苓甘淡，能补能泄，甘则入脾能补，淡则能渗，亦可渗泄水湿。砂仁辛温，辛散温通，可化湿醒脾，亦有补而不滞之功。然湿聚易成痰，遂加陈皮、法半夏两药，乃取二陈之意。四药相使，为臣药。白花蛇舌草、云母石、莪术、郁金四药乃导师自拟药组，四药佐使通过保护胃黏膜细胞、增加黏膜血流及调控癌基因表达等，有改善胃黏膜炎症反应和抑制胃黏膜萎缩向不典型增生转化，从而起到抗萎缩防癌变的作用[6-11]。全方补而不滞，扶正不忘祛邪，共奏益气健脾化湿、抗萎防癌之功。香砂六君子汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究也显示其满意的临床疗效[12-15]。

1.2 胃阴虚证 胃属腑为阳，称阳明燥土，其病易化燥热，故喜润恶燥。胃中津液充足方能受纳腐熟。正如《血证论》所云：“胃燥不能食，食少不能化，譬如釜中无水，不能熟物也。”CAG病久，胃津多有耗损，可见胃阴不足证。阴虚或兼火旺可见灼痛，喜冷拒按，口燥咽干，消谷善饥，大便闭结，舌红苔黄，脉细数。治当滋胃阴，制阳光，抗萎防癌。方用益胃化裁汤加减[5,16-17]，药用：北沙参、麦冬、玉竹、白芍、石斛、黄连、白花蛇舌草、云母石、莪术、郁金、炙甘草等。方中北沙参、麦冬味甘、微苦、微寒，玉竹、石斛味甘、微寒，甘入土，甘寒可滋养胃阴，苦寒可兼清胃火，且皆微苦微寒故又不伤正。四药相须为君药。然内燥宜润，如《素问·至真要大论》曰：“燥者濡之。”《素问·阴阳应象大论》曰：“精不足者，补之以味”。《内经》亦云：“酸苦涌泄为阴。”方中白芍味苦、酸、配以甘草二药相合乃取仲景芍药甘草汤酸甘化阴之意。黄连苦、寒，清泻中焦胃火。三药相使为臣药。诸药相合，共奏滋阴润燥、抗萎防癌之功。随证加减：阴虚久病，可损及真阴，酌加山药、枸杞子、生地黄。

1.3 药不执方，合宜而用 脾胃阳虚内寒生或感外寒，可见冷痛，喜温喜按，泛吐清水，完谷不化，大便稀溏，肢软乏力，头身困重，气短懒言，舌质淡胖，苔白滑，脉浮紧或沉迟等；香砂六君子汤出自《古今名医方论》卷一，由《太平惠民和剂局方》“四君子汤”演化而来，然“四君子汤”亦取《伤寒论》“理中汤”之意，易补阳之干姜为健脾利湿之茯苓。故脾胃阳虚可加干姜、高良姜，阳虚日久，生化无权，不养先天，致脾肾阳虚，可加附子、肉桂、补骨脂等；感外寒可加桂枝、生姜、葛根等。外感湿热、或湿邪郁久化热，见脘腹胀闷，身重，发热、便溏不爽，苔黄腻，脉濡数；脾土主长夏，而长夏暑湿较甚，可酌加藿香、厚朴、佩兰、香薷等。若外感湿热，或湿邪郁久化热，祛湿可加性凉之薏苡仁，性寒之泽泻，清热可加黄连、黄芩、栀子等。

2 疏肝和胃，辛散之，酸泄之

《难经·七十七难》云：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故实脾气”。胃土本虚，又因肝木之气郁遏，横逆犯胃则见胃脘（心下）痞满胀痛，伴胸胁胀满不适甚或疼痛，情绪抑郁，或善太息，烦躁易怒等；气火内郁可见呕苦反酸，胃气因肝木升发之气郁久不降而反上逆可见呃逆嗳气等，胃主受纳失司可见纳差等。舌质淡，苔薄白或舌质红苔黄等，脉弦或弦数，病久脉可偏细。此土虚木乘之象。肝胆属木，脾胃属土，中医五行学说指出：所谓制则生化，木能制土也。正如《素问·玉机真藏论》云：“五藏受气于其所生，传之与其所胜，气舍于其所生，死与其所不胜”。 治当疏肝和胃，抗萎防癌。拟：柴胡疏肝汤加减[18-20]。药用：醋柴胡、白芍或赤芍、枳壳、炙甘草、陈皮、川芎、香附、郁金、莪术、白花蛇舌草、云母石。肝喜调达恶抑郁，方中柴胡入肝胆经，味辛可升发郁遏之气，醋制后味酸既可化阴，又可以收敛之性减轻其走表耗散肝阴之弊，为君药。白芍味酸敛阴养血柔肝为臣，两药相使为用，以补养肝血，条达肝气，暗和肝体阴而用阳之意。香附味辛入肝经气分，善散肝气之郁结，川芎辛散为血中之气药，两药佐使肝木之气血通达，枳壳乃易四逆散之枳实而成。枳实多用于少阴阳郁成实、阳明腑实承气类方等，其专于破结气，力量雄厚；而枳壳则以行气为主，力轻而作用缓和。陈皮枳壳味皆辛苦合用可辛开苦降调畅中焦之气机使之升降有序。通过临床观察亦表明，该方显示出确切的临床疗效，尤其在症状学改善方面具有明显优势。随证加减：痛甚加延胡索；胃气上逆见呃逆嗳气加丁香、代赭石、旋复花等；腹胀甚加莱菔子、厚朴；郁热盛加栀子、黄芩、黄连；纳差加六神曲、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金。

3 血实决之，辛散之，温通之

导师指出血瘀阻络贯穿CAG病机。CAG病初脾胃虚弱气血生化不足，运行失调，可因气、血虚、气滞而致血瘀；嗜食生冷，久可致寒凝血瘀；瘀久化热又因煎灼津液，血液黏稠而致瘀。临床可见胃脘胀痛、刺痛，痛处拒按，痛有定处，口干、口苦，舌质紫暗或暗红，或有瘀点、瘀斑，脉细弦或涩等。正如《血证论》所云：“一切不治之证，总由不善去瘀之故，必先以祛瘀为要。”治当活血通络化瘀，抗萎防癌，方用仁术健胃汤加减[21]，药用：炙黄芪、薏苡仁、炒白术、黄芩、仙鹤草，半枝莲、丝瓜络、丹参、白花蛇舌草、云母石、莪术、郁金。方中炙黄芪、炒白术皆甘温益气健脾，佐以薏苡仁利湿健脾，脾健则气血生化有源，自当运行如常，三药合用为君药；郁金丹参性皆寒可清血中之瘀热，莪术辛温可活血祛寒，丝瓜络可活血通络，三药合用为臣药；黄芩、半枝莲、白花蛇舌草清解瘀毒。仙鹤草性平，归属脾、胃、大肠经，具有补虚、强壮及活血作用，《本草纲口拾遗》中谓本品“消宿食，散中满，下气活血。”随证加减：瘀甚可加当归、白芍补血活血；热甚可加牡丹皮、赤芍、玄参以清热凉血；寒甚可加川芎、姜黄等辛温活血。