《针灸大成》内关穴临床应用探析

2018-02-12李梦梦张智龙

吉林中医药 2018年2期

卢轩，李梦梦，张智龙*

（1. 天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2天津中医药大学，天津 300193）

《针灸大成》[1]为明代著名针灸学家杨继洲在继承家学的基础上，汇集明代以前医家学说编写而成的一部理论与实践相结合的针灸学专著，对于中国针灸学的发展具有重要影响。内关穴为目前临床最为常用的穴位之一，在《针灸大成》中亦有大量相关记载。笔者通过对该书中内关穴相关的论述进行整理、分析、总结，并初步探索其腧穴配伍规律，以期为内关穴在现代临床中的应用提供指导和依据。

1 腧穴定位

关于内关穴的定位，《针灸大成》中有多处论述且基本一致，例如《针灸大成·手厥阴心包经考正穴法》曰：“内关掌后去腕二寸两筋间，与外关相抵。手心主之络，别走少阴。”《针灸大成·穴法图》云：“内关在掌后横纹上二寸，两筋间。”其腧穴定位基本与《经络腧穴学》[2]所述相同，即在前臂掌侧，当曲池与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间”。

2 刺法灸法

就灸法而言，《针灸大成·厥阴心包经考正穴法》及《针灸大成·穴法（神应经）》中均记载为“灸三壮”。而针刺深度则根据其目的不同而各有不同。一般情况下，如《针灸大成·厥阴心包经考正穴法》及《针灸大成·穴法（神应经）》记载为：“针五分”。当用内关穴行补泻手法催吐时，《针灸大成·杂病穴法歌》中记载为：“针入三分”。而《针灸大成·八脉图并治症穴》中记载的则是“针一寸二分”。现代研究发现[3]内关穴直刺3分、5分和1.4寸可分别刺激内关穴浅、中、深部的结缔组织富集部的血管神经而发挥针刺效应，其均为内关穴的有效刺激点，且不同的方向、深度其治疗病症各不相同，临证之时须灵活运用。

对于内关穴的补泻手法也各不相同。《针灸大成·杂病穴法歌》中介绍了内关穴在不同的补泻手法下分别具有催吐和止吐的作用，即“吐，针内关入三分，先补六次，泻三次，行子午捣臼法三次，提气上行，又推战一次，病人多呼几次，即吐；如吐不止，补九阳数，调匀呼吸，三十六度，吐止，徐出针，急扪穴”，由此可见腧穴具有双向调节作用，且与针刺操作手法密切相关。临床应用时还应辨明疾病虚实而施用相应手法，正如《针灸大成·十五络脉（节要）》所言：“实则心痛，泻之；虚则头强，补之。”

3 临床应用

3.1 总论内关穴归属手厥阴心包经，为心包经联络于三焦经之络穴，故刺之可疏通两经经气，又具有宁心安神，宽胸理气之效，可治疗许多病症，如《针灸大成·手厥阴心包经考正穴法》曰：“内关主手中风热，失志，心痛，目赤，支满肘挛。实则心暴痛泻之，虚则头强补之。”《针灸大成·治病要穴（医学入门）》曰：“内关：主气块，及胁痛，劳热，疟疾，心胸痛。”又因心包经为八脉交会穴之一，通于阴维脉，故可治疗胃心胸部疾患，《针灸大成·八法交会八穴歌》曰：“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”。《针灸大成·八脉图并治症穴》补充云：“中满心胸痞胀，肠鸣泄泻脱肛，食难下膈酒来伤，积块坚横胁抢。妇女胁疼心痛，结胸里急难当，伤寒不解结胸膛，疟疾内关独当。”由此可见，内关穴可治疗多种内科、外科、妇科及五官科等疾患，包括心胸痛、腹痛、胁痛、积聚、疟疾、呕吐、食不下、脱肛、痔疮、痫证、狂证、呆证、惊悸怔忡、中风肘挛、胞衣不下、舌裂出血等，以下将对其主要主治病症及腧穴配伍规律进行归纳分析。

3.2 各论

3.2.1 痛证疼痛主要因为气血运行涩滞，脉络闭阻不通所致，正所谓“不通则痛”，但同时疼痛也是一种感觉，离不开心神的调控，《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心”“痛则神归之”，所以在治疗痛证时应先调其神，令气易行，以意通经，使气机条达，血脉调和，通则不痛[4]。内关既为心包经穴位，善调心神，又因其为心包经别络于三焦经之络穴，“三焦者，原气之别使也”，通过内关穴可调节三焦经而通行诸气，故本穴常被选为治疗痛证的主穴。《针灸大成》中记载内关穴可治疗心胸、腹部、胁部及肢体疼痛。心包经循行“起于胸中，出属心包络”，故《针灸大成》中治疗心胸部疼痛时多依据“经脉所过，主治所及”的原则以内关穴配合本经取穴为主，如《针灸大成·胸背胁门》及《针灸大成·治症总要》均配大陵、曲泽二穴。而对于不同病因导致的不同性质的心胸疼痛，常以内关、大陵为主穴，结合辨证配伍，如《针灸大成·八脉图并治症穴》中对于“痞块不散，心中闷痛”配中脘、三阴交；“胸中刺痛，隐隐不乐”配公孙、彧中；“胸中噎塞痛”配列缺、膻中、三里。若仅为胸闷之症，《针灸大成·百症赋》中以内关穴配合建里，《针灸大成·八脉图并治症穴》中则以内关穴配合阴陵泉、列缺。有学者将内关穴用于心绞痛的院前急救中，发现其可有效缓解心绞痛及减少硝酸甘油的用量[5-6]。内关穴亦为治疗腹痛的要穴，对于许多腹痛之疾往往运用单穴即可，如《针灸大成·标幽赋》云：“胸满腹痛刺内关”。又因内关穴能骏疏三焦气血，具有行气化积之效，《针灸大成·杂病穴法歌》曰：“一切内伤内关穴，痰火积块退烦潮”，而《针灸大成·玉龙歌》则进一步阐述，认为“腹中气块”所导致的腹痛应用内关穴，并提出了针刺操作应“先补后泻，不灸”。内关与公孙穴同为八脉交会穴，且共同主治胃、心、胸疾患，在治疗腹痛时，《针灸大成》中常将两穴配伍使用，如《针灸大成·席弘赋》曰：“肚疼须是公孙妙，内关相应必然瘳”，《针灸大成·杂病穴法歌》亦云：“腹痛公孙内关尔”。现代研究表明[7]内关、公孙配伍运用，其针刺信息可在脊髓内经中间，内、外侧核的神经元纤维感传至相应脊髓节段，再分别通过与交感神经、副交感神经形成突触联系，形成在脊髓层次的协同增效关系。《针灸大成·治症总要》中也与“三里、中脘”配合使用。同样运用内关穴治疗腹痛也需辨证配穴，《针灸大成·八脉图并治症穴》中对于“食积血瘕，腹中隐痛”配胃俞、行间、气海。“风壅气滞，心腹刺痛”如风门、膻中、劳宫、三里。手厥阴心包经循行“循胸出胁”，且内关穴调节少阳经气，故可治疗胁肋疾患。当用本穴治疗胁痛时，多与三焦经及肝胆经穴位远近配伍使用，尤以支沟、章门穴较为常用。《针灸大成·八脉图并治症穴》中对于“中焦痞满，两胁刺痛”配支沟、章门、膻中；“脏腑虚冷，两胁痛疼”配支沟、通里、章门、阳陵泉。现代研究还发现内关穴可有效地缓解各种术后疼痛[8-9]。

3.2.2 情志疾患心包代君行事，心之喜乐常由心包而行使，而内关为心包经之络穴，与阴维相通，内关五脏，故诸外邪和其他脏腑之邪犯心主者，通过内关之联络，故刺之可驱邪而宁心安神，主治邪陷心包、痰热上扰、心神逆乱之中风脏躁、癫狂不寐等证。内关治疗心系疾病在《针灸大成·八脉图并治症穴》中有系统论述，其常与手少阴心经经穴和心俞配伍使用。例如“心性呆痴，悲泣不已”配通里、后溪、神门、大钟；“心惊发狂，不识亲疏”配少冲、心俞、中脘、十宣；“健忘易失，言语不纪”配心俞、通里、少冲；“心气虚损，或歌或笑”配灵道、心俞、通里；“心中惊悸，言语错乱”配少海、少府、心俞、后溪；“心中虚惕，神思不安”配乳根、通里、胆俞、心俞。“心惊中风，不省人事”配中冲、百会、大敦；“心脏诸虚，怔忡惊悸”配阴郄、心俞、通里。“五痫等症，口中吐沫”配后溪、神门、心俞、鬼眼。内关在神志相关疾患中运用广泛[10-11]，石学敏院士创立的醒脑开窍针刺法即以内关穴作为主穴之一，且通过研究发现，当内关的针刺频率为3次/s，针刺时间为60 s时，对于脑梗死的脑血流量和神经行为学评分的改善最显著[12-13]。

3.2.3 脾胃疾患胃主受纳，脾主运化，若寒邪直中太阴，则可导致中焦升降运化失司，胃气上逆，则出现呕吐，胃失受纳则食不下。内关穴具有调畅三焦气机，和胃降逆之效，常用于治疗中焦气机失调之胃痛、呕逆等症。《针灸大成·八脉图并治症穴》中“脾胃虚冷，呕吐不已”配内庭、中脘、气海、公孙；《针灸大成·腹痛胀满门》治疗食不下取“内关、鱼际、三里”。现代临床研究证实[14-17]：内关穴可防治肿瘤术后恶心、呕吐，其与足三里、公孙相配可有效地提高开腹术后胃肠道功能，缓解胃食管返流症患者的临床症状，并减轻癌症化疗后的胃肠道反应。现代机理研究则发现，针刺内关治疗胃部疾患可能是通过下丘脑室旁核相关神经元调节来实现的[18]。

3.2.4 肛肠疾患脱肛多因脾胃感寒，加之劳累或情志内伤，久泻久痢，致脾胃虚寒，脾胃运化失司，谷气闭塞而下降，清气不升，而致气机下陷所致。内关穴善于调节中焦气机升降，故可用于本病，《针灸大成·八脉图并治症穴》中对于“大肠虚冷，脱肛不收”还常配合助阳升提为主的百会、命门、长强、承山。而对于“大便艰难，用力脱肛”，则以滋阴润燥，行气升提之照海、百会、支沟三穴配伍。痔疾分为牡痔、牝痔、肠痔、脉痔和血痔5种，多由各种原因导致经络阻滞，营卫不利，瘀血败浊下注肛门而成，用内关可调下焦气血，《针灸大成·八脉图并治症穴》配伍合阳、长强、承山三穴治疗。

3.2.5 五官科疾患心开窍于舌，舌裂出血多因心火亢盛、迫血妄行所致，《针灸大成·杂病穴法歌》：“舌裂出血寻内关，太冲阴交走上部”，取心包经之内关穴以引心之邪外出心包，配合同名经之太冲穴以清泻厥阴之热，阴交为任脉与冲脉、足少阴肾经之会，既可调理气血，又可引肾水上济心火，使气血阴阳调和而血止。

3.2.6 肢体疾患手厥阴心包经循行入掌中，循臑内，行太阴、少阴之间，沿腋而行，该经多血少气，若邪犯其经，经气动乱，经脉气盛血涌，营气不从逆于肉理，则经脉所循之处，可见拘急之症，因内关穴善理气活血，可疏通经络，故《针灸大成·诸风门》曰：“中风肘挛：内关”。现代研究亦表明，针刺内关穴联合康复训练较单用康复训练能更好地缓解中风后手部痉挛，其机理可能为针刺内关穴刺激了掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱，使腱梭受到牵张而兴奋，并且影响了前臂内外侧皮神经、正中神经干、骨间神经的传导，既阻断了脊髓神经γ运动神经元信号的传递，又通过后角对脊髓前角的α和γ运动神经元进行反馈抑制，从而缓解了手部痉挛[19]。

3.2.7 妇科病症胞衣不下在产科十分常见，主要由于产妇体质虚弱，元气不足；或产程过长，用力过度，耗伤气血，无力排出胞衣；或产时调摄失宜，感受寒邪，致气血凝滞,或败血瘀滞胞中，不能排出[20]。《针灸大成·杂病穴法歌》曰：“胞衣照海内关寻”，照海、内关同为八脉交会穴，照海通于阴跷脉，内关通于阴维脉，二者合用可调理肝、脾、肾三阴经气血，而促进胞衣排出。

4 小结

综上可知，《针灸大成》中内关穴的定位在前臂掌侧，当曲池与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，针刺可刺入三分、五分和一寸二分，艾灸壮数多为三壮。临床可治疗的病种较多，其治疗特点可归结为以下几点： 1）内关穴善于治疗各种痛证、神志疾患、及心、胸、胃部疾患，因为其为心包经穴位，善于宁心安神，心包经循行“历络三焦”，且内关为络穴，可联络三焦经脉，可通调三焦之气，善疏通经脉，可治疗各种经脉瘀阻之症，同时其又为八脉交会穴之一，可治疗各种胃、心、胸疾患。2）取穴方法上，既可单独使用，也可以配伍其他穴位。治疗腹痛时，单独使用内关穴即可见效，也常配合公孙穴，而在治疗心系疾患时常配合本经的大陵、曲泽和心经的穴位。在与其他穴位配伍时，内关穴多作为远道取穴，并结合疾病病机而辨证配穴。3）操作手法上，强调补泻手法的运用，不同的手法其治疗作用也不同，可具有催吐和止吐的不同效果。

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