从情志论治谈冠心病治疗

2018-02-12张冰睿指导薛一涛

吉林中医药 2018年2期

张冰睿指导：薛一涛

（1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250014）

根据流行病学调查，近年来，我国心血管疾病的发病率和死亡率均呈上升趋势，而冠心病作为心血管疾病中危害较大的一种疾病，也越来越引起人们重视。冠心病是指由于动脉粥样硬化引起冠状动脉血管腔狭窄，造成心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。冠心病属祖国医学“胸痹”范畴，寒邪内侵、饮食、情志失调、劳倦内伤等均是本病的诱因。薛一涛教授是山东省中医药大学附属医院心病科主任医师，薛师认为冠心病与情志密切相关，遂善用情志疗法治疗冠心病。

1 情志内伤易致冠心病

情志是七情和五志的合称，七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，五志即喜、怒、思、忧、恐。《素问·阴阳应象大论》认为人有五脏，五脏化五气，发为喜怒悲忧恐，人的精神活动本是五脏正常生理状态的反应，如果情志过极则会内伤五脏。《素问·阴阳应象大论》曰：“喜伤心、怒伤肝、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾。”然《医醇剩义》曰：“七情之伤，虽分五脏，而必归本于心。”《类经·疾病类·情志九气》所云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。” 中医认为胸痹，病位在心，与肝、脾、肺、肾有关。故冠心病的发病与情志致病密不可分。

《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·本神》云“喜乐者，神惮散而不藏。” 《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”心为五脏六腑之主，主血脉，心血充盈则精力充沛、思维敏捷，心血不足则萎靡不振、失眠健忘，而心血依靠心气的推动作用发挥滋润濡养作用，喜乐过度则会致心气涣散，重则心气暴脱。心气涣散无力推动血液运行，血不养心，则会出现精神不能集中，甚至精神失常[1]。心主藏神，具有主宰人们精神、意识、思维活动的作用，惊则会气机逆乱，出现惊悸、心神不安。陆武俊等[2]认为大喜、狂笑等不良情绪会加快心率、脉搏、呼吸次数，心脏耗氧量增加，更易诱发冠心病心绞痛。

《儒门事亲·卷三》云“怒气所至，为呕血，为飧泄，为煎厥，为薄厥，为阳厥，为胸满胁痛。”《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和, 肝气滞则心气乏”。肝主疏泄，促进气机之升降。大怒伤肝，疏泄不及则气滞，气滞则血凝，血脉运行不畅，瘀阻心脏，心失所养，日久便为心痛；气郁易化火，火邪煎灼津液成痰，气滞痰浊亦致心痛[3]。

《素问·举痛论》云：思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《太平圣惠方治心痹诸方》云“夫思虑繁多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心中愊愊如满，蕴蕴而痛是谓心痹。”脾主运化，为气机升降之枢，思虑过度则伤脾，脾胃运化失常，宗气无力推动，痰浊水湿内生，轻则血行不畅，重则痰瘀互结，痹阻心脉而易发为胸痹心痛。

《灵枢·邪气脏腑病形》云：“愁忧恐惧则伤心”。《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。“悲则心系急，肺布叶举而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣”。气消则肺宣降失常易致胸闷气短、乏力懒言。恐俱不解则伤肾精，精血同源，精血虚则难养心神而心神不安。

由此可见，七情过度皆会直接或间接影响心的功能而诱发冠心病。

2 冠心病易伴发焦虑抑郁

在临床中，我们发现冠心病患者多急躁易怒，甚则部分病人伴发焦虑抑郁障碍。余道友等[4]观察164例老年冠心病患者，发现44例（26.8%）患者存在焦虑，54例（32.9%）存在抑郁，24例（14.6）合并焦虑抑郁，冠心病患者较非冠心病患者焦虑抑郁严重程度更高。

应优优等[5]观察74例冠心病患者和51例非冠心病患者，冠心病组焦虑抑郁（43.24%）发生率高于非冠心病组（11.76）。表明冠心病患者常伴焦虑抑郁，忧虑是冠心病发病的高危因素。

究其发病机制，汤小漫等[6]认为焦虑抑郁情绪会通过交感神经系统功能亢进、炎症反应、免疫系统激活、血小板聚集作用对冠心病产生负性影响。焦虑抑郁患者血清ET-1、PAI-1浓度明显升高，影响患者内皮功能及纤溶活性[7]。同时此情绪可致自主神经功能紊乱，心率、呼吸增快，血压升高。也可使体内皮质醇水平明显升高、由血流介导的动脉血管扩张，诱导血管内皮损伤，血管内皮激活因子、C-反应蛋白水平升高，导致高血压和动脉粥样硬化的发展[8]。

综上可知，七情内伤是产生冠心病的重要因素，冠心病患者亦会伴发焦虑抑郁障碍，焦虑抑郁等负性情绪也将会对患者病情的发展产生不良影响，所以我们在临床诊治中不可忽视情志的重要地位。

3 中医论治

薛师认为，中医治疗此类冠心病多以透邪解郁、疏肝理脾。以四逆散为主方，血瘀者，加活血化瘀药；痰湿困脾者，加健脾化湿药；肾虚者，加补肾益气之药；火郁者，予以清火。

四逆散出自《伤寒论》第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”仲景四逆散一方原是治疗少阴阳虚复感外邪，虚阳为阴邪所困，郁闭于内的阳虚兼郁之证。唐宗海《血证论》“四逆乃疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处居多”认为四逆散用法可不拘泥于六经辨证，而从药物组成推断病机，使肝郁气滞证成为后世使用四逆散的主要依据。四逆散，由柴胡、芍药、枳实、甘草构成。《本草分经》云“柴胡宣畅气血，解郁调经”。白芍养血柔肝敛阴，柴胡白芍相配，可养肝血，疏肝气。《本草经疏》云“枳壳能泄至高之气，其散留节胸膈痰滞。”甘草调和诸药。四药相配，共奏疏肝解郁之功[9]。冠心病患者，多因情志不遂诱发胸闷胸痛者，宜疏肝解郁，方选四逆散加香附、陈皮；兼见血瘀，证见胸痛，痛有定处，痛引肩背，后背胀痛，伴有胸闷，舌质紫暗，苔薄，脉弦涩，宜疏肝理气、活血化瘀，方选四逆散合失笑散合丹参饮；兼见痰湿，证见胸闷痰多气短，周身困重，倦怠懒言，乏力甚，舌苔胖大有齿痕，苔薄，脉滑，宜燥湿化痰、疏肝理气，方选四逆散合二陈汤；兼见气郁化火证，证见胸闷烦躁，失眠多梦，口舌生疮，口苦，舌红苔黄，脉弦，宜清肝泻火，方选四逆散合黄连温胆汤。兼见腰膝酸软，头晕目眩者，合左归丸滋阴补肾，填精生髓。兼见畏寒怕冷，四肢欠温者合右归饮补肾助阳[10]。

病案举例患者胸闷2月余，加重3天。近日无明显诱因出现胸闷，伴气短、手指麻木，休息后缓解，现证见：胸闷，情绪急躁时易发，偶有胸痛，后背胀痛，偶有头晕，呃逆，胃胀，眼干涩，体力尚可。纳眠可，二便调，舌淡，苔薄，脉沉细。冠脉造影示：LAD中段管腔扩张。LCX近中段管壁不规则伴局部扩张，最重处管腔约50%狭窄。RCA全程管腔不规则，近段约40%狭窄。中医诊断：胸痹。西医诊断：冠心病。处方：四逆散合丹参饮合失笑散。柴胡12 g，白芍15 g，炒枳实12 g，甘草6 g，丹参30 g，砂仁9 g，降香9 g，半夏12 g，陈皮15 g，厚朴15 g，黄连9 g，瓜蒌15 g，川芎12 g，蒲黄9 g，五灵脂9 g，木香9 g。本方中四逆散透邪解郁，疏肝理脾，可改善患者因肝气不疏而致的胸闷胸痛。四逆散合丹参饮化瘀行气止痛。合失笑散活血散结止痛。三方合用效果显著。

4 临床方药

在相关临床报道中，冠心病伴焦虑抑郁障碍自拟方剂，多以疏肝理气、养心安神为主，中成药多以理气复脉、活血化瘀为主，多考虑从理气解郁等情志方面论治。

许国磊等[11]临床观察70 例伴焦虑抑郁的冠心病患者，治疗组加用柴胡龙骨牡蛎汤加减（柴胡、桂枝、白芍、清半夏、生龙骨、生牡蛎、当归、石菖蒲、丹参、

甘草），治疗组总有效率为88.6%，对照组为60%。翁嘉灏等[12]自拟养心方（酸枣仁、夜交藤、黄芪、黄连、肉桂、远志、木香、合欢皮、党参、白术、茯苓、柴胡），治疗组心脏相关积分、睡眠相关积分均优于对照组。何文锦等[13]认为西药联合宁心汤（柴胡、枳壳、香附、郁金、合欢皮、桃仁、川芎、降香、丹参、赤芍、白芍、甘草）可减轻冠心病患者抑郁焦虑情绪。彭金祥等[14]临床观察60例患者，认为双心汤（柴胡、枳壳、香附、川芎、降香、郁金、赤芍、白芍、合欢皮、丹参、甘松、甘草），能减轻冠心病抑郁焦虑患者的胸闷胸痛及抑郁焦虑症状。石娟娟等[15]选取68 例冠脉支架（PCI）术后抑郁症患者，治疗组加用解郁通脉汤（瓜蒌、薤白、半夏、当归、降香、赤芍、丹参、鸡血藤、川芎、香附、酸枣仁、柏子仁、百合、合欢花、合欢皮、郁金），研究表明，抗抑郁治疗疗效稳定，可改善抑郁、睡眠障碍等症状。朱玉红[16]观察106例患者，认为解郁安神汤（柴胡、川楝子、郁金、当归、白芍、夜交藤、炒酸枣仁、茯苓、白术、炙甘草）对PCI术后合并焦虑抑郁有明显改善作用。张兰凤等[17]选取冠心病稳定性心绞痛合并抑郁症患者，干预组用加味生丹蒌薤四逆方（党参、麦冬、五味子、丹参、檀香、砂仁、瓜蒌、薤白），中药干预可改善冠心病心绞痛症状、改善焦虑评分，减少抑郁焦虑对冠心病的影响。杨彦斌[18]临床选取100 例患者，治疗组加用枣仁安神胶囊，治疗组总有效率93. 75%，对照组的总有效率为90. 64%。罗静等[19]临床观察68例患者，治疗组加益心舒胶囊，缓解冠心病患者并发抑郁焦虑，提高患者生存质量。万书平等[20]选取80例PCI术后焦虑抑郁障碍患者，加用心可舒片能有效改善焦虑抑郁障碍。宫海华[21]观察120例患者，治疗组加用丹红注射液，表明治疗组、对照组总有效率心绞痛疗效分别为86. 67%、73. 33%，心电图疗效分别为86. 67%、66. 67%；中医证候疗效分别为93. 33%、76. 67%，硝酸甘油停减率分别为90. 00%、66. 67%。认为丹红注射液心绞痛症状，可缓解焦虑抑郁情绪。

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