诸型感冒，太卫胃表，皆属于膜：仝小林教授对感冒的认识及病机探讨

顾成娟，吴学敏，王 涵，赵林华

（1. 广州中医药大学深圳医院（福田）仝小林名中医工作室，深圳 518034；2. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

感冒是临床最常见的疾病之一，中医辨治感冒方法纷繁复杂，仝小林教授依据数十年临证经验，总结了从“黏膜”论治感冒的方法，为初入临床的医者迅速掌握感冒的辨治要点提供了有效的方法。本文阐述了黏膜外感致感冒的病因病机和证治概要，以飨读者。

1 释义

1）太：太阳，为太阳经感受外邪之意。根据《伤寒论》所描述，凡出现发热（体温升高），恶寒（包括怕冷、恶风等），头痛（包括局部头痛或全头痛），项强，脉浮等脉证，上述一系列太阳经感受表邪的表现统称为太阳病。2）卫：卫分，卫气营血辨证见于吴鞠通的《温病条辨》，温病描述了外感热病的情况，卫分常见于初感热邪，病邪郁于肺与皮毛等病位较浅的地方。因此此时的临床表现常以肺卫失宣或郁闭为主，如体温升高、怕风怕冷、前额或全头痛、周身疼痛、咽干不适、脉浮等[1]。3）胃：胃肠。近几年胃肠型感冒的概念逐渐得到了关注与认可。目前的教科书中并未将该种类型的感冒用作感冒的分型论治， 而是在以胃脘痛及呕吐、腹泻为主证的疾病的辨证论治中，进行了表邪入里的分型，其余则很少提及，更无单独

分型论治。仝小林教授认为胃肠型感冒应当属于上呼吸道感染，非外邪入里之里证[2]。该类感冒虽邪犯胃肠黏膜，当需与里证有所鉴别。胃肠型感冒的主要临床变症除了常规感冒症状以外，还会同时伴有一些消化道症状，如纳呆、不欲饮食，厌油腻，见食物恶心、腹痛腹泻、大便次数增多，呈稀水样等[3]。4）表：指人体之表，即皮毛也。表邪：指从皮毛而入的邪气[4]。这里的表所指可广义的理解为病邪进入人体的地方，与机体的表里无关。

2 疾病概述

2.1 西医概述 上呼吸道感染是由多种致病微生物，包括细菌和病毒侵犯人体后所引起的一系列临床表现，可发于所有人群，具有普遍性、易感性同时还具备自愈性的常见疾病之一[5]，其临床可表现为局部症状，又可表现为全身症状，全身症状主要包括体温升高、周身肌肉酸痛、乏力困倦、 头晕头痛等，局部症状主要有咳嗽、鼻塞流涕、喷嚏、咽痒咽痛、咳嗽咳痰等，除此之外还有腹痛、 腹泻、大便次数增多等[6]。主要体征包括无力、咽部充血水肿、扁桃体肿大，分泌物增加。肺部听诊音多正常，X线胸片肺、 支气管亦看不到明显病变[7]。目前的诊断标准如下[8]：主要根据有无受凉或接触病原体病史、 鼻咽部有无红肿，扁桃体有无肿大的症状和体征，结合血象和胸部 X 线的检查，并排除临床上相似的疾病可作出临床诊断。实验室检查：上呼吸道感染主要分为病毒感染和细菌感染，不同类型的感染可由白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞的结果以资鉴别。X线检查可协助排除肺支气管病变，同时检测 c- 反应蛋白[9]、 血清淀粉样蛋白、 a1- 酸性糖蛋白对上呼吸道感染的诊断有帮助[10]。

2.2 中医概述 感冒的病机在《内经》中有比较系统的阐述，主要认为是外感风邪。张仲景的《伤寒论》开始对寒邪所致感冒进行了辨证论治，尤其是该书所列的桂枝汤、麻黄汤两首方剂，为后世治疗外感风寒感冒提供了示范，目前临床仍在广泛沿用。《诸病源候论》开始认识到风热病邪所致感冒并且对其临床表现进行描述，并进行了证治分类[11]。由此可见，对于感冒病机的认识是一个循序渐进的过程，感冒虽然简单，但是对其病机认识的全面经历了一个比较漫长的过程。正如仝小林教授对于感冒新病机的概括一样，是建立在从医30余年的基础上，经过总结、推敲、提炼，从临床到总结凝练，再从理论重返临床，以疗效再次检验的复杂过程。目前公认的感冒病机主要包括伤于寒、伤于风、伤于湿等，在临床实践中发现，寒热分界或许没有书本中所描述的那么明显，因此仝小林教授提出了从黏膜感病来认识感冒，何处黏膜感病放在辨治感冒的第一位，至于寒热孰轻孰重，辨证看之。

3 病因病机

从医数十载，看病人无数，仝小林教授将其治疗感冒的心得体会进行梳理归纳，认为感冒起病，大致有三，一是太阳，二是卫分，三是肠胃。其辨治要点如下：一般会有恶寒发热的表现，寒热有轻重之分，邪入太阳则会出现头身疼痛、肢体疼痛，关节不利；邪入卫分则病位更深，累及咽部则咽痛、伤于肺则咳喘；滞于肠胃可见呕恶甚则泄泻。目前临床上所见的感冒，少见单传一经，常合而为病，如太阳病兼见卫分症状；或太阳表证兼见肠胃症状，或太阳、卫分、胃肠三证俱见，治疗上则需要注意合病宜合方，如仅治一方所感，病难愈也。由此仝小林教授提出了黏膜外感的理论。感冒的病位应在黏膜，而致病途径主要有以下三条：第一条途径是病邪从皮肤黏膜入侵机体，主要表现为皮肤黏膜感受风寒湿邪的症状，如恶寒发热，周身疼痛，无汗或汗出，辨证为麻黄葛根汤证；第二条途径是病邪从呼吸道黏膜侵犯机体，主要表现为鼻塞流涕、咳嗽咳痰、咽痒咽痛等症状，此时辨证为银翘散证；第三条途径是病邪从胃肠道黏膜而入，以腹痛腹泻为主要表现，辨证为藿香正气散证。皮肤黏膜、呼吸道黏膜和胃肠黏膜是人体与外界直接接触的黏膜，风邪、寒邪可直接侵袭皮肤，气体交换时外界的病邪便可直接侵犯呼吸道黏膜，饮食生冷则直接刺激胃肠道黏膜。黏膜环境变化易感受外邪而致病，为感冒的易感性相符合。皮肤黏膜喜温恶寒，感受寒邪则见太阳表证；呼吸道黏膜喜润恶燥，感受燥邪则见卫分病；消化道黏膜喜净，湿滞中焦则胃肠不净[12]。三种黏膜均在表，故合病常见，此时宜合病合方，多管齐下效佳。

4 感冒的治疗

皮肤黏膜感病多伤于寒，主要为风寒之邪，根据寒热的轻重选用麻黄汤、桂枝汤[13]；呼吸道黏膜感病多伤于热，主要为风热之邪，根据风热程度选用银翘散、桑菊饮；消化道黏膜感病多伤于湿，多见暑湿，主要方剂为藿香正气散。按照黏膜分类来辨治感冒，是为了不被恶寒轻重、发热高低这些表象所迷惑，而且治疗疗效确切，直达病所。仝小林教授总结其治感冒的要点如下：1）重症感冒，传变迅速，一日可传一经，故需及时辨证，随时调整处方；2）寒温并用，调和药味，兼顾温胃散寒；3）重剂起沉疴，对于高热，发汗时需要把握用量，斩关夺隘，使邪有出路，不可杯水车薪，药难胜病；4）服法：少量多次频服；5 中病即减或即止。

4.1 皮肤黏膜外感 症状：一般会有恶寒发热的表现，无汗或汗出，伴有头身疼痛、肢体疼痛，关节不利。方药：表实证为麻黄汤，表虚证予桂枝汤。生麻黄为发汗良药，发汗速度较快，但是要想使汗出透，则需要加石膏。石膏发汗较慢，但贵在持久。所谓真懂石膏者，断不会以为其为大寒而畏之，汗出脉静身凉，知其为发汗圣药。仝小林教授治疗流行性出血热、SARS等急进性高热疾病时，生麻黄常用15～30 g[14]，石膏30～120 g[15]，分4～6次服[16]。大剂量使用药物时选择少量频服的办法，一是为了保证其用药安全性，二是为了保持较高血药浓度，但值得注意的是需要中病即减[17]。项背强者，加葛根[18]。仝小林教授认为巧妙使邪从汗而解是外感透邪的重要途径。素体壮实之人可不必惧怕汗出太过，无论是表实发汗还是里实透汗，汗出的越透越好，前提是需要大量补充水分，汗出到脉静身凉，精神清爽方可。而对于体虚之人，外感高热，还是需要酌情考虑大剂量短程使用，因势利导，顿挫热势，如太过顾及体虚而不敢发汗，容易杯水车薪，药难胜病。

4.2 呼吸道黏膜外感 症状：发热，微恶风寒，鼻塞流黄浊涕，咽痛，口干欲饮，无汗，头痛，或有咳嗽痰黄，苔薄白或微黄，脉浮数。方药：风热表实证予银翘散加减[19]，风热表虚证予桑菊饮加减。高热者加柴胡、葛根、黄芩、生石膏（先煎）辛凉清解[20]。风热感冒的直接原因是呼吸道黏膜干燥，在疲劳状态下，短时间内大量吸烟、热风空调是发病的直接诱因。凉饮小口不断补充水分，是有效治法。所谓感冒需多喝水，最适合用于风热感冒，至于风寒感冒，暑湿感冒，多喝水不是必须的，除非高热和大量出汗。另有一种，发病之初即有咽痛咽干咳嗽，但同时又有头痛、身痛、恶寒发热，可用升降散[21]合川芎茶调散治之。

4.3 消化道黏膜外感 症状：主要临床变症除常规感冒症状以外，还会同时伴有一些消化道症状, 如纳呆、不欲饮食，厌油腻，见食物恶心、腹痛腹泻、大便次数增多，呈稀水样便等。方药：藿香正气散加减。

4.4 合病 可表现两两合病或三表同病。处方：三表汤加减。（葛根、生麻黄、川桂枝、羌活、金银花、桔梗、生甘草、藿香）高热加生石膏、芦根。

5 病案举例

患者，女，15岁，外感1天面诊。精神疲倦，恶寒发热，测体温38.6度，无汗，周身酸痛，咽部红肿疼痛，无咳嗽，恶心欲呕。舌红，苔白，脉浮紧数。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：感冒，三表同病。治法：三表同治。处方：麻黄汤合三表汤加减。生麻黄6 g，杏仁15 g，石膏30 g（先煎），羌活15 g，金银花30 g，连翘30 g，野菊花30 g，生姜、马勃各15 g，锦灯笼15 g，藿香9 g，荆芥15 g（后下），生姜3片。每剂分4次服，2剂痊愈。

按：患者感邪而病，病从皮肤而受，故曰皮肤黏膜外感；咽部红肿疼痛，病邪入侵呼吸道黏膜，甚则恶心欲呕，邪入消化道黏膜，故曰三表同病。临床中合病多见，但是致病途径仍需明确，可指导辨证论治。麻黄、石膏等解表，金银花、连翘等疏风利咽喉，佐以藿香正气散除胃肠之邪，三表同治，故2剂而愈，明显缩短感冒自然病程。

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