诸颤瘫痿腰脊难挺皆属于髓 <br/>——仝小林髓系病病机探讨及干预

诸颤瘫痿腰脊难挺皆属于髓
——仝小林髓系病病机探讨及干预

2018-02-12吴学敏顾成娟赵林华宋珏娴

吉林中医药 2018年3期

王涵，吴学敏，顾成娟，赵林华，宋珏娴

（1.广州中医药大学深圳医院（福田）仝小林名中医工作室，广东深圳 518034；

2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.首都医科大学宣武医院，北京 100053）

随着现代医学的飞速发展，中枢及周围神经系统相关疾病得到了较为透彻的研究。但传统的中医理论对此类疾病并无明确的理论与之相对应，在临床诊疗上造成了一定的困惑。为此，仝小林教授创造性地提出了顶焦和髓系疾病的概念，将神经系统疾病从传统的三焦辨证中分离出来，并依此提出了更为科学合理的辨治方法，为临床中医治疗本病提供了坚实的理论基础。

1 释义

1）颤：一般指肌肉震颤，以4～6次/s的频率，连续而有节律地收缩与松弛，多见于肌张力异常、共济失调、锥体外系病变等运动障碍相关疾病，或肌肉软弱无力而发生的颤抖；2）瘫：指肢体活动不能；3）痿：指各种萎缩、退行性疾病，如脑萎缩，肌肉、脂肪萎缩等；4）腰脊难挺：指各种肢体痿、痹导致的无力、疼痛、麻木、活动受限等症状；5）髓：即髓系病，指脑髓与脊髓器质性病变引起运动、感觉、植物神经症状、高级皮层功能障碍等，如脑卒中、脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化症、脊髓损伤、格林-巴利综合征（GBS）、帕金森病、重症肌无力等。

2 疾病概述

2.1 西医概述髓系疾病所囊括的疾病谱较为广泛，与现代医学中神经系统疾病有较大部分重叠，包括中枢神经系统（如脑萎缩、脑卒中、头痛、脊髓损伤、脊髓空洞症、帕金森病、多发硬化症、运动神经元病等）与周围神经系统病变（如格林-巴利综合征、多发性肌炎、重症肌无力等）。此类疾病病因复杂甚至不清，或由于先天遗传因素导致，也可由于代谢异常、外力损伤、不良生活方式、感染、应激、衰老等造成神经系统的损害。其主要临床表现可归纳为以下几类：1）高级皮层功能减退，如认知功能障碍、健忘、失语、失算、失用、视听觉障碍等；2）退行性改变，如肌肉萎缩、肢体软弱无力、关节活动受限等[1]；3）运动障碍，如偏瘫、截瘫、共济失调、震颤、异常步态、肌张力改变等；4）感觉障碍，如疼痛、麻木、温度觉异常等深浅感觉障碍。因髓系疾病包含范围较广，西医治疗方法纷繁复杂，主要为针对病因的治疗如溴吡斯的明治疗重症肌无力[2]，替代疗法如多巴丝肼片治疗帕金森病[3]，也有免疫疗法如激素冲击治疗脊髓炎、丙种球蛋白治疗格林巴利综合征等[4]。另外也有一些外科治疗如针对脊髓空洞患者可行颅后窝减压术[5]，脊髓损伤患者除常规的康复治疗外，近年来也提出了干细胞移植等新的治疗途径[6]。

2.2 中医概述在传统的祖国医学理论体系中有关髓系疾病的论述较少，通常以其症状进行命名，如健忘、痴呆、中风、头痛、痿证等[7]。《灵枢·海论》云“脑为髓之海”，指出了脑与髓关系密切。《素问·五藏生成论》曰“诸髓者，皆属于脑”，其病变主要包括现代意义上的神经系统病变（病位在脑髓、延髓、骨髓等）。同时，髓在《素问》中被认为是奇恒之府，髓系主司运动，故亦可囊括中医所讲的体痹、痿证、中风、经络病等。传统的三焦辨治体系认为上焦之心主神明，在现代医学发展的今天，神经科与精神科均独立分科分病。基于现代医学解剖发现人体有“四腔”，因此仝小林教授创新性地提出“四焦八系”理论[8]，打破固有的“心主神明”理论，明确了“脑主神明”的生理功能，并进一步划分为脑主神、髓主经，将神、髓系疾病独立于其他系统，单独划分为顶焦，与上、中、下三焦并立称为“四焦”，神、髓系与心肺、肝胃、溲衍并称“八系”。顶焦的划分明确了脑系统的功能，将神系（精神情志疾病）、髓系（神经系统疾病）从既往的混淆认识中分离出来，完善了中医对于精神和神经系统疾病的认识[9]，丰富了本病中医理论的科学内涵，使之更好地与现代医学形成参照，以利于此类疾患的中医辨治。

3 病机阐述

3.1 髓海空虚与外邪入侵是髓系疾病的病理基础髓系疾病的病因主要责之于虚实两端。髓海空虚者，多因先天不足、年老体弱、疾病消耗等原因导致。先天不足，肾虚则髓生成乏源；劳力过度而耗气伤精，房劳过度则耗伤肾精，肾精衰败则髓充润滋养乏源，致髓功能失调；劳神过度，思则伤脾，脾运不健，水谷精微亏乏，无以生髓[10]。髓海不足则导致头痛、头晕目眩、耳鸣、下肢酸软、视物昏花、神疲、乏力、嗜睡等髓病虚证[11]。外邪侵袭为髓系病的另一重要病理基础，主要由风、寒、湿、痰、火、毒、瘀、外伤等导致，通常此类疾病性质为实证[12-13]。《伤寒论条辨》中有云“寒湿之阴邪，注经络，渗骨髓，所以筋脉牵急”，指出了肢体活动障碍的病因是由于寒邪入侵髓系[14]。《素问绍识》阐述了寒湿之邪侵犯髓系、肢体挛缩导致骨痹[15]。《素问经注节解·奇病论》中记载了寒入脑髓可致头齿疼痛[16]。除寒邪外，《济阳纲目》中提出了湿热成痿，令人骨乏无力；《伤寒论条辨》中指出风邪与湿邪侵袭经络，流注关节，进而渗入骨髓，会导致四肢烦疼、掣痛、活动不利等症状，《仁斋直指方》中亦有“瘵虫食人骨髓”的论述。二者均指出了髓系病也可由外邪导致[17]。

3.2 亢进与不足是髓系疾病的两种主要状态仝小林教授认为，髓系疾病当首辨刚柔。《灵枢·海论》曰：“四海之逆顺奈何？……髓海有余则轻劲多力……髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”刚者即为亢进，是髓海有余，一派“阳狂”之证[18]。痰、瘀、火、毒等外邪侵犯，扰动髓海，故见肢体痉挛、抽搐、颤动，抑或强直、僵硬、力过常人等[19]。柔者即为不足，是髓系病的主要表现，周身失却濡养，故见思维迟钝、痴呆愚笨、行动迟缓、胫膝酸软、腰脊难挺、肢体瘫痪等[20]。

4 髓系疾病的治疗

4.1 辨病性之虚实由于顶焦的病理状态主要表现为不足和亢奋，因此仝小林教授临床常以刚柔辨证作为髓系的主要辨治法则。痉挛、强直、躁狂等亢奋性病证的病性属实，为刚证辨治范畴，临床可使用三黄躁狂煎（天竺黄30 g，生大黄15 g，牛黄0.3 g分冲）；迟钝、瘫痪、无力等亏虚性病证病性属虚[21]，为柔证辨治范畴，可使用四逆散加减；经络之病属刚痉者可首选葛根汤，而中风所导致的肢体偏瘫、痿证等可考虑大小续命汤或补阳还五汤[22-23]，临床应结合具体情况应用。

脑髓病变是髓系疾病的重要部分。《灵枢·海论》云“脑为髓之海”。仝小林教授认为，髓为水谷精微之精华部分所化生，由脊骨上行入脑的部分称为脑髓。小儿年幼，脑髓发育尚未完全，故肢体活动较为简单，记忆尚浅；而年迈之人精微化生渐少，脑髓空虚，故肢体活动欠灵活，记忆逐渐丧失。脑髓之为病，实者祛邪扶正，如治湿热成痿，可用清燥汤。此方源于《脾胃论》，乃从清热燥湿立论，对脊髓空洞症见腰以下痿软无力、行走不正或瘫痪在床、两足欹侧等具有良好疗效。虚者益精填髓首当其冲，其中地黄饮子是填补脑髓的专方，仝小林教授用来治脑萎缩具有奇效。此方应用疗程应长，半年至一年以上方见收效，故可先投以汤剂，待症状有所缓解后改为丸剂，以增加患者的依从性，可配合龟鹿二仙胶（人参、枸杞子、龟板胶、鹿角胶）使用，效力更宏。

4.2 辨病位之深浅痿痹均属于髓系病，临床表现常见有胫膝酸软、腰脊难挺、肢体瘫痪等，此时辨清疾病在经在络尤为重要。仝师认为，痹为痿之渐，痿为痹之极。初起的痹证往往在经，病位较浅，而久病的痿证已然入络，病位较深。临床上针对初起之痹，仝师常使用汗法。《金匮要略》曰：“发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”仝师指出“微微似欲出汗”是治疗急性风湿性关节炎的关键手法，此类疾病病位较浅，通过汗法祛邪，往往即能收到良好效果。针对久病入络者，在祛除外邪的基础上尚需加以扶正固本，使正气存内，邪不可干，此时仍须不忘透邪。病在督脉、脊髓，肢体瘫痪、痿软废用者，鹿茸片、乌头、牛脊髓为要药，临床可应用仝氏益髓起痿汤（鹿茸粉3 g，鲜牛脊髓粉6 g，黄芪粉9 g）以益髓补脑。臂展则颈健，腰活则膝康，治疗经络之病，颈臂痹病常用葛根汤为主方加减，腰膝痹病则常用三痹汤为主方加减。此外，仝小林教授治疗疼痛明显的患者还会配以九分散。九分散出自清代费山寿的《急救应验良方》，由制生麻黄、马钱子、制乳香、制没药4味药物组成。仝小林教授根据多年临床经验，得出九分散可谓治疗疼痛的专方，治疗痛痹无论寒热均在原方辨证基础上加用，每获良效。

5 病案举例

5.1 葛根汤加减治疗脊髓脱髓鞘病变案患者陈某，女，55岁。右侧肢体麻木胀痛7年、肌萎缩4年来诊。患者7年前无明显诱因出现“感冒”症状，无发热，后突然出现右手麻木，右下肢无力、不能向前迈步等症状，并进行性加重。2014年由深圳市人民医院诊断为颈髓脱髓鞘改变，用药治疗后仍逐渐加重。诊见：右手麻木无力，右腿无力，无法自行抬腿、行走，右臀部、右下肢肌肉萎缩，右大腿外侧肌肉发硬，右侧肢体按压疼痛，左臂外侧近半年开始有麻木，腰痛腰酸，颈背酸痛、如背石块，气短乏力，口干口渴，右手发凉，无恶风，纳眠可，大便时有不成形，1～2次/d，小便频迫，轻微尿失禁，无夜尿。查肌力：右腕背屈肌力IV+级，右手骨间肌力III+级，右上肢III+级，右下肢I级，左侧肌力V级。肌电图：右侧尺神经肘以下轻度损害，右C8-T1神经根支配肌轻度神经源性损害，中枢端传导功能受限，直立倾斜试验（+）。舌质红、底瘀，脉沉弱。予葛根汤加减：葛根30 g，桂枝9 g，生麻黄6 g，白芍15 g，炙甘草15 g，生黄芪120 g，当归15 g，鸡血藤15 g，炒杜仲15 g，独活15 g，羌活9 g，鹿角霜9 g，生姜15 g，大枣9 g。水煎服，1剂/d。

2诊：服上方2月来诊。服药期间汗出明显，以头身为著，活动后、饭后、服药后尤甚，右手麻木稍改善，仍口干不欲饮水，气短，腰酸明显，不能久坐，周身乏力。舌根苔黄厚、底瘀，脉沉细弦偏弱，尺肤汗。予上方加骨碎补15 g，补骨脂15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g。另取牛棒骨煮汤，去油，日服1碗，取鹿茸片3 g蒸服，1次/d。

3诊：服上方2月后来诊，腰酸不能久坐较前改善50%，可短时间自主站立，自觉右侧肢体肌力增加，但仍感僵硬，屈髋屈膝不能，右手麻木减轻70%，握力可，汗出减少，尿失禁明显缓解，仍略乏力。后背发作性过电感，2～3次/d，10～20 min左右缓解。予上方加制川乌30 g，制乳香、没药各6 g，茯苓30 g，盐柏9 g，山茱萸15 g。1次/d，分4次服完。后守法守方加减，长期治疗，诸症均有明显缓解。

按：此例患者为风寒湿邪入髓致病，病位在颈髓，病性虚实夹杂。受凉感冒后突然起病，主要责之于外邪侵袭，然邪之所凑，其气必虚，素体髓海空虚亦是导致髓痿的重要因素。故在治疗上一方面祛除外邪，恢复髓的机能，另一方面亦要调气活血，益精填髓，充实髓海空虚。本案选用葛根汤为主方，针对风寒湿邪郁闭、浊气停滞于内、髓系壅塞不通的基本病机，祛风散寒，通阳振颓，燮理一身之气。背部督脉总一身之阳，风寒湿邪侵袭，项背最先受之，故见腰酸背冷；寒主凝滞收引，故见肌肉僵硬、肢端发凉；背部膀胱经受寒，故见小便失禁；寒邪直中中焦，阳气被遏，故见大便溏泻。以上诸症均为葛根汤的证治。除祛邪外，方中使用大剂量黄芪补髓海之气，为治疗肌无力的要药，此处用以鼓动中阳，益气振颓，与鹿茸粉、牛脊髓粉同用，合仝氏益髓起颓汤之意。患者1诊服药后诉汗出明显，此时之汗乃药力祛邪外出所致，为药汗，随着病邪的外出，患者症状减轻，汗出也随之减少，此时的重点由祛邪开始向补虚转变。故在之后就诊时加入骨碎补、补骨脂及仙茅、淫羊藿等，并嘱患者以牛骨熬汤、鹿茸蒸片服用，均为益精填髓、扶阳起痿之品。本病病位较深，病程长，故需徐徐图之，方有奇效。

5.2 肾上腺脑白质营养不良案患者，男，11岁。肾上腺脑白质营养不良症来诊。诊见：下肢痿软无力，双足疼痛且活动受限，自幼智力发育迟缓，近1年来曾出现2次抽搐，发作时牙关紧闭、口吐白沫，但瞬间即止，而后玩耍如常。舌红苔微黄腻，脉弦滑数。辨证为气虚湿热瘀阻，治以补气通络，清热化湿。予黄芪90 g，茯苓30 g，鸡血藤30 g，何首乌藤30 g，全蝎6 g，僵蚕9 g，黄柏15 g，苍术15 g，怀牛膝30 g，生薏苡仁60 g。加减治疗3个月，下肢痿软疼痛等症状明显缓解。

按：本案病位在髓，病性属虚实夹杂，少年发病，多责之于先天不足，加之小儿脏腑娇弱，易外感六淫，感邪之际则有实证表现。其舌红苔微黄腻，脉弦滑数，故将病机概括为正气不足，湿热成痿，治宜补气通络，清热化湿。方中使用大剂量黄芪以补中气，使脑髓生化有源而调其本，黄柏、苍术、牛膝、茯苓、薏苡仁清热利湿而治其标，藤、虫类药行经通络。诸药合用，治湿热成痿取得了显著的疗效。

5.3 桂枝加附子汤治疗未分化结缔组织病案患者，女，30岁，双肘、膝关节冷痛数年，受凉加重，肌肉酸楚，伴恶寒怕风，乏力自汗，稍活动后加重，面白体瘦。补体C3：68.1 g/L，补体C4：11.0 g/L，于外院诊断为未分化结缔组织病。诊见：舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉虚数。辨证为营卫不和，阳气不足，治以调和营卫，补益阳气，予桂枝加附子汤加味治疗：桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，黑顺片30 g（先煎），葛根60 g，黄芪60 g，鸡血藤30 g，当归15 g，防风12 g，生姜3片，大枣3枚。此方加减服用3个月，关节疼痛、自汗恶风等症状基本缓解。

按：本病为肢体经络痿证，属髓系病瘫痿范畴，症见肘膝关节冷痛，受凉加重，恶寒怕风等，病性属虚。发病数年，久病入络，因此治疗以祛邪除痹、温固扶阳为大法，以桂枝加附子汤为主方。方中桂枝通阳散邪，白芍缓急止痛；葛根解肌发表，不仅缓解肌肉不适，也可温通阳气；黄芪大补经络之气；鸡血藤温经通络，为经络要药，附子补火助阳，并能止痛。仝师有言，凡关节不通伴疼痛者，均应以乌头除痹。全方以温补经络、疏散外邪为要，治经络之痿，效如桴鼓。

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