12例阵发性交感神经过度兴奋患者的治疗体会

周金丽，蒋慧刚

(义乌市中心医院，浙江 义乌 322000 )

阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)，既往也称为交感风暴、自主神经风暴、间脑发作、自主神经功能障碍综合征和阵发性肌张力障碍性自主神经功能失调等，目前PSH的命名较为推荐[1]。PSH在重型获得性脑损伤(acquired brain injury，ABI)患者中很常见，大约15%～33%的ABI患者可出现PSH[2]，有效的治疗直接影响患者的预后，但临床医生对如何控制治疗PSH没有统一标准，现将我科对PSH的治疗经验介绍如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年12月至2017年8月在我院神经内科、神经外科诊治的12例PSH患者的临床资料。所有患者均符合2014年Baguley[3]等国际专家小组提出PSH诊断共识。12例患者中男性7例，女性5例，年龄19～58岁，平均 (37.6±19.1)岁。其中严重脑外伤5例、脑出血5例、缺血缺氧性脑病1例、脂肪栓塞1例。患者以阵发性发热、大汗、血压升高、心动过速、呼吸急促及肌张力障碍等症状为主要临床表现，12例患者出现发热7例，肌张力障碍11例，血压升高10例，心动过速12例，呼吸增快10例，出汗12例。发作频率不等，可2天1次至1天15次不等。发作持续时间3 min～1h不等。发作间GCS评分3～8分8例，9～13分4例。所有患者行脑电图、血常规、肝肾功能、颅脑影像等检查，排除癫痫、颅内高压、脑积水、中枢性发热、恶性高热，镇静剂撤离反应等[4-5]。

1.2 研究方法

PSH发作时记录患者的心率、血压、呼吸、体温、肌张力、出汗情况、格拉斯昏迷(Glasgow Coma Scale，GCS)评分，发作持续时间、发作频率和缓解时间及预后情况。所有患者予脱水降颅压、抗感染、护胃、物理降温、营养支持等常规脑损伤治疗。根据情况予咪唑安定、氯硝安定、普萘洛尔、加巴喷丁。疗效评估[2]：心率、血压、呼吸、体温、肌张力、出汗6大症状完全恢复正常评为完全缓解；6个症状发作频率减少以或持续时间减少评为部分缓解；症状完全没有变化评为无效。

1.3 药物

(1)咪唑安定注射液10mg/支，江苏恩华药业集团有限公司，国药准字：H10980025；(2)氯硝安定片2mg/片，湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字：43020587；(3)普萘洛尔片10mg/片，江苏云阳集团有限公司，国药准字：H32020267；(4)加巴喷丁片300mg/片，海南赛立克药业有限公司，国药准字：H20080223。

2 结果

2.1 检查结果

实验室检查：白细胞升高5例，血钾降低2例，肌酸激酶升高2例，肝肾功能均正常。行常规脑电图检查者9例，动态脑电图检查者3例，均未见癫痫波。头颅CT提示4例弥漫性轴索性损伤，5例脑叶挫伤，3例脑室周围损伤。

2.2 治疗与临床结局

除针对原发病的治疗外，我们重点观察咪唑安定、氯硝安定、普萘洛尔、加巴喷丁这4种药物对PSH的治疗效果。所有12例患者均先使用氯硝安定0.5～2mg(2次/d或3次/d)，3例患者仅用氯硝安定就能完全控制发作。4例患者使用氯硝安定后其他症状控制后仅有心率增快者予普萘洛尔控制心率。1例患者使用氯硝安定、普萘洛尔后仍有肌张力发作加用加巴喷丁片300mg(3-4次/d)后得到完全缓解。3例患者在使用氯硝安定达6mg/d后原有症状完全不能缓解，改予咪唑安定1～3mg/h微泵维持，2～3天后逐渐减量至停用再予氯硝安定联合普萘洛尔最终达到完全缓解。1例患者在使用咪唑安定3mg/h维持仍发作频繁，因血压下降到90/60mmHg以下尝试性过渡到氯硝安定(6mg/d)联合普萘洛尔20mg(3次/d)和加巴喷丁300mg(4次/d)后症状反复，再次改回咪唑安定维持，最终患者家属放弃治疗，1月后回访患者死亡。12例患者经过我们使用药物后完全缓解7例，发作减轻4例，死亡1例。

3 讨论

PSH发作时持续过度通气导致血管收缩、脑组织缺氧。持续高血压导致脑血流量增多加重脑水肿，再次脑出血。持续心动过速、多汗加剧能量消耗、心功能障碍。机体代谢增加导致体重下降、电解质紊乱。所以早期正确识别和治疗显得非常重要。目前PSH无特效治疗方法，主要是对症治疗，减少PSH导致的不良后果。目前文献推荐PSH的主要治疗药物：吗啡和苯二氮卓类、非限制性β受体阻滞剂、加巴喷丁、可乐定、巴氯芬、溴隐亭，抗癫痫药对本病无效[6-7]。但对于这些药物的如何选择和具体使用剂量较少被提及。在此我们将临床收治的12例患者的诊治经验总结如下。

因吗啡有呼吸抑制和吗啡中毒的风险，并且在非监护病房使用吗啡有高风险所以未被我们作为首选。巴氯芬对高肌张力有部分效果但需鞘内注射[7]，但鞘内注射因操作难度大和感染风险也未被我们选择。可乐定主要控制血压和心率，其他症状无效不宜作为首选。溴隐亭的副作用较大，所以未被我们选择。我们选择使用以下药物能有效的控制绝大部分发作：咪唑安定、氯硝安定、普萘洛尔、加巴喷丁。

首选氯硝安定片，剂量1mg-6mg/d，分2～3次给药，对于张力高、心率快、血压高、呼吸增快、发热、出汗均有良好效果。部分患者使用氯硝安定后如果仍有心率快，可联合使用普萘洛尔片，剂量30～60mg/d，分3次给药[7]。单用普萘洛尔对于除心动过速外的症状作用不明显。部分仍难控制的PSH，加用加巴喷丁往往有意想不到的效果。加巴喷丁通过与突触前膜的钙离子依赖门控通道亚基相结合，抑制脊髓后角灰质和中枢神经系统神经递质的释放发挥作用。一般每天胃肠道药300～900mg，可加量至每天3600～4800mg[8]。但我们发现一般用量900～1200mg即可。

对于处在发作高峰及以上药物控制不佳的患者可使用咪唑安定间歇静注或者持续泵注，0.5～3mg/h，大部分2～3天内症状可控制，再衔接使用氯硝安定和普萘洛尔，起始高剂量症状控制后再减量至逐步停药。但有1例患者在使用咪唑安定3mg/h时仍发作频繁，并出现血压下降，高热不退，完善查体和检查后考虑肺部感染加重合并中枢性发热，予冰毯降温加强抗感染治疗后仍不能缓解，家属放弃治疗回家，1月后回访患者死亡。所以在原发病控制稳定的基础上才能有效控制PSH的发作，原发病和并发症的变化影响患者的转归。