从肺肾论治水肿的临床经验

和　菲　张建伟

水肿是指人体组织间隙或体腔内有过多的液体集聚使组织肿胀。临床表现为头面、颜面、四肢、腹背甚至全身水肿。而现代医家多认为水肿乃由外邪侵袭，肺气失宣，脾失运化，脾阳被困，肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，故发为水肿。中医藏象学说认为：肺主行水，肾主开阖。在临证过程中，导师重以通调气机，宣肺利小便，常辅以丹皮、赤芍等活血化瘀药。结合导师的临床经验，从肺肾论证与水肿发病的密切关系，取得较好的疗效。

1　水肿病因病机的认识

肺肾相关，水饮内生导师认为由于机体肺失宣降、肾失开阖，以致津液不能正常输布排泄，从而导致水饮、痰浊、瘀血停聚；气机失调，不仅阻碍肺气的宣发与肃降推动无力，而且阻滞肾阳推动和温煦，引起水液积聚。因而，在祖国医学史的发展过程中，清·王昂的《医方集解》提出“肺为水上之源，肾为水下之源”，二者协同输布水液代谢。故《素问·水热血穴论》[1]：“其末在肾，其本在肺，皆积水也”。由此表明本病的病机在于水饮阻碍肺肾的通调水道。又如《素问·经脉别论》[1]谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。因而结合历代医家对该病的病因病机认识，认为该病病位在肺肾，主要责之脾、三焦、膀胱等脏；多以水饮为主要病理因素。结合导师多年的临床经验，在临证过程中，重以通调气机，宣肺利小便，从而水饮自去，疗效明显。

湿热为重，兼夹诸症 现代人过食肥甘厚味，嗜食辛辣刺激，水肿日久，水湿停积，受体质因素而从热化。湿从热化则转为湿热，热久则伤阴。导师认为久病入络，气机不利，血流不畅，成为瘀血。同时脏腑阳气受损，血失温运而水液滞留。根据临床观察不难发现，水肿发展到最后阶段，往往受体质因素而从热化，转为湿热。肺病致肾虚，子盗母气，肾阳的蒸化和温煦功能受损，推动无力，气不化津，聚湿生痰、血液凝聚；又肺为气之主，肾为气之根，肺肾金不生水，肾阳之火不能使肺正常的宣发肃降，以致阴邪之水饮由生。结合周仲瑛[2]治疗水肿强调疏风宣肺药的作用，疏风重在解表发汗，但宣肺的同时利水，才能使潴留于体内的水分，从汗、尿排出。在临证中，水肿又多以湿热为重，所以常将本法多与渗湿利水法合用，通过汗、尿并施，表里分消，可以使水肿消退更快。故常用中药：如荆芥、防风、泽泻、茯苓、薏苡仁等祛风发汗药物与利水渗湿药物相配伍，正如曹颖甫在《金匮发微》[3]中提出“有利小便必先行发汗而小便始通者，因为大气不运则里气不疏，肺气不开则肾气不降”的论点。又兼夹痰浊、瘀血等病理因素，在临证的过程中，治疗该病时以通调气机，宣肺利小便的基础上，分别论之。导师认为水肿、痰饮、痰浊这三者之间的关系是病情随体质逐渐发展的，根据《金匮要略》中提出：“病痰饮者，当以温和之”的观点，适当加入前胡、紫菀与少量的川贝母粉。针对兼夹瘀血者，常辅以丹皮、赤芍等活血化瘀药。

2　组方用药

临床中根据导师治疗水肿的经验，结合症状体征、分清轻重缓急、谨守病机、辨证论治，以调理肺肾为根本，从气机调畅入手，祛风通络，活血利水。此方是由荆芥、防风、白芷、地肤子、丹皮、赤芍、白鲜皮、泽泻、茯苓、薏苡仁、甘草等药物组成。方中荆芥、防风味辛微温，辛散透达，通上焦，畅水道，使上窍通，下窍利，潴留于体内的水分从汗、尿排出而解，即所谓“提壶揭盖”之意。同时根据“水在肺，导水必自高源出”的理论，用提壶揭盖法治疗水液代谢紊乱所致的疾病，正所谓清·徐大椿《医学源流论》称之为“开上源以利下源”。然而肺对水液的代谢途径有二：一是向外宣散透发，作汗而外出肌肤；一是向下通调水道，为尿而下出膀胱。故有“清肺药，皆利小便”之说。邹燕勤[4]尤其重视治肺，在常用的临床方法中，疏风宣肺利水中常用荆芥、防风。赵邵琴[5]认为，辛味轻浮之风药，实乃“提壶揭盖”之理，“下病上病”之用。临床荆芥、防风、苏叶、白芷、杏仁、枇杷叶之属，并少量轻投，取治上焦如羽之意也。赵氏还认为，选用风药，不仅达宣肺利水之效，还可治尿检异常、小便不畅，或浮肿不消。风药之中，赵氏独钟荆芥一味，其味辛苦而温，气芳香而升散，主入肝胃二经，行气兼能活血，功擅轻宣、发表、祛风。泽泻甘淡性寒，入膀胱经，专以利水渗湿，祛除太阳膀胱水湿。茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，药性平和，利水而不伤正气。薏苡仁味甘淡且药性偏凉，淡渗利水，利湿兼清热，如《本草纲目》：“薏苡仁，阳明药也……土能胜水除湿，故泄泻，水肿用之”。茯苓、薏苡仁淡渗，以助泽泻利水渗湿，宜淡味之药上助肺气下降，通其小便。白芷入阳明经，引药上行，助荆芥、防风宣肺行水。地肤子利膀胱，可洗皮肤之风。白鲜皮气寒善行，味苦性燥，足太阳、阳明经去湿热也，兼入手太阴、阳明，为诸黄风痹要药。丹皮、赤芍苦寒燥湿，凉营透达，泄血中之热，赤芍兼备破水道而利血结的功效。甘草调和药性，诸药配伍，肺肾同调，水亦自除。

3　医案举验

李某，2016年11月17日就诊。2月前无明显诱因出现颜面肿胀，晨起尤甚，未予系统治疗，继则出现面目浮肿，双下肢轻度水肿，遂在当地诊所给予输液治疗（具体药物不详），症状时好时坏，以后一直服用利尿药物来维持。不久症状复又出现，于2016年11月17日就诊，主诉：颜面肿胀，双下肢水肿2月，当时患者神志清，精神差，胸闷，颜面肿胀，双下肢轻度水肿，纳可，睡眠质量差，入睡困难，小便黄赤，大便调。舌质红，苔黄腻，脉沉数。尿检未见明显异常，彩超示：双下肢静脉未见异常。结合中医四诊合参，予以荆芥10 g，防风10 g，白芷10 g，地肤子10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，白鲜皮15 g，泽泻10 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，连翘10 g，地丁10 g，葶苈子10 g，茯神30 g，酸枣仁30 g，枳壳12 g，薤白15 g，狗脊15 g，甘草6 g。上7剂，每日1剂，早晚温服。配合血塞通软胶囊，每次2粒，每天3次。

2016年11月24日二诊：患者胸闷症状较前好转，睡眠质量明显改善，二便调，舌质红、苔黄，脉沉数。在前方的基础上去葶苈子，薤白，余守方不变，继服7剂。后随诊症状消失。

按：本案患者以颜面肿胀，双下肢水肿为主诉，结合病史及相关检查，明确诊断为湿热证水肿。结合患者的症状、体征、舌苔脉象及实验室检查，考虑患者功能性水肿，故从肺肾两脏入手。以上述基础方随证加减，患者胸闷，考虑为水饮凌心，加用葶苈子、薤白、枳壳宽胸理气；睡眠质量差，入睡困难，加用茯神、酸枣仁宁心安神。二诊症状 明显好转，湿热症状不明显，故去葶苈子，薤白，余守方不变，继续服用。后随访症状消失。

4　体会

导师认为该病治疗以调顺气机为出发点，从发汗、利小便入手，通调肺肾，兼活血化瘀利水，疗效明显。综上所述，水肿通过从肺肾论治，宣肺利水，以达到机体气机升降有序、排泄平衡。同时中医药治疗更能体现个体化原则，可针对患者的具体病情缓解和改善其症状和体征。故在临床中，从肺肾出发，湿热为重，把握理清病因病机的准确性，结合实际情况，取得良好治疗效果。本病在中医的辨证论治中，从肺肾论治水肿有其充分的理论基础，临床也有其疗效，但治疗时仍不可忽略其他脏腑与水肿生理病理的联系，应注意中医诊治疾病的整体观。

[1]素问[M].顾从德.北京：中医古籍出版社，1997：6.

[2]周仲瑛.周仲瑛临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，1998：119.

[3]陆拯.近代中医珍本集·金匮分册金匮发微[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003.

[4]郑燕辉.邹燕勤教授肾病治肺经验介绍[J].国医论坛，1998（3）：21.

[5]彭建中，杨连柱.赵绍琴验案精选[M].北京：学苑出版社，1996：208.