构建伤寒论课程复合教学模式的研究※

朱　辉　王树鹏　林大勇　赵令竹　谷　松

（辽宁中医药大学基础医学院伤寒论教研室，辽宁　沈阳　110032）

随着医学教育改革的全面深入，中医药高等教育不断探索适应临床医学人才培养的教学模式。《伤寒论》是中医基础理论与临床之间衔接过渡的桥梁课程，辨证论治是其核心内容，教学活动的宗旨是使学生掌握六经辨证规律，培养其辨证思维能力。《伤寒论》课程教学中设计实施“以学生为中心”的复合教学模式，是真正注重学生能力发展，引领学生从理论走向临床，以适应千变万化的临床需要，也是培养新型中医临床人才的重要途径。

1　复合教学模式实施的背景

目前，《伤寒论》教材仍以原著398条原文为核心内容，传统教学方式一直是“教师讲，学生记”，这种被动的学习，学生的主观能动性调动不起来，临证思维能力很难在教学活动中得到培养，所以教学效果一直不佳。而中医临床工作的关键在于辨证思维的准确性，遇到临床病例该如何分析，辨证治疗该从何处着手，都是需要教师通过教学活动积极引导学生的。教学设计中必须重视学生的“主体地位”，以“学生为中心”，着重培养学生“临证思维能力”的教学设计理念是新时期中医经典教育的重要目标。

自建校以来，我校《伤寒论》课程教学也一直以教师讲解原文为主要授课形式，教学目标是掌握《伤寒论》方证及临床辨证规律，但实际教学效果并不十分理想，学生被动接受知识，缺乏主观思考是主要问题。自2005年我校等级考试开展以来，全校师生对经典的学习热情有所提高，但培养学生的临床思维能力并未在课堂教学中得以实现。另外，教学与临床脱节，也在一定程度上影响教学效果的反馈。因此，针对本门课程特点，复合教学模式势在必行。

2　复合教学模式是多元教学方法的有机结合

《伤寒论》复合教学模式的设计与实施，要充分体现“以能力为重”的教学指导思想，从多个环节、多种方式，使学生广泛地参与进教学活动中，真正成为课堂的主体，以实现学生综合素质的提升，最终达到提高临床辨证思维能力的目的。结合本课程特点，在传统授课法基础上，引入学生自主授课、方证分组讨论及典型病案分析等环节。目前，已在开设本课程的考试课班级实施，每轮实施周期为18教学周。

2.1传统讲解法 《伤寒论》的核心价值即是原文中蕴含的辨证思维，对其载体原文的深入分析，是历代医家研读经典的重要方式。基于原文、重在方证的传统讲解法，仍是当今课堂教学的主要形式。《伤寒论》方证是教学的核心和重点[1]，后世医家在对《伤寒论》整理编次时，也大多以证类分。因此，对《伤寒论》112方中重点方证的归纳总结、系统讲解是传统授课的主要内容。以桅子豉汤证为例，其原文分布在太阳、阳明、厥阴等各篇，看似重复且零乱，而实际是仲景提示要灵活辨证，不必拘于病之来路，抓住病机随证治疗是关键。再比如白虎汤在《伤寒论》中出现3次，太阳篇176条、阳明篇219条、厥阴篇350条，对176条“表有热，里有寒”的认识就需要前后互参，350条即直接点明“里有热”，其表里俱热之病机了然可见。真武汤证，82条与316条前后呼应，示人无论太阳病发汗伤阳，还是少阴真阳衰微，其肾阳虚衰，水气泛滥的病机则一，所以均以真武汤温阳利水，对其主症的介绍必须前后联系，准确而全面地把握其方证内容。所以，以《伤寒论》方证为单位，前后联系，系统讲解，准确掌握方证要素至关重要。另外，对于六经辨证体系、六经病特点和分类、六经传变规律等核心内容，都需要教师在课堂上做专题讲授，并结合相关资料的阅读，使学生初步了解《伤寒论》的理论内核。这些内容的讲授是其他授课形式所取代不了的，必须由教师做好课堂设计，深入浅出，揭示规律，这也是传统授课法的意义所在。

2.2学生授课法 学生自主授课是新时期适应人才培养需要而产生的一种新型课堂方式。在教师主导作用下，让学生参与教学活动，通过课前准备、课堂讲解等过程的亲身体验，调动其学习自主性，使其在这一过程中领悟中医经典课程学习的要点和深度。我们在中医本硕实验班、中医英语班等专业做了初步尝试，取得了良好的教学效果。首先依据班型大小分组，以每组3~5人为宜。然后根据大纲要求，选取重点方证，分配给各组，以组为单位进行资料收集、组内讨论、制作PPT，确保每个组员都有具体任务分工。课堂讲授环节由教师随机选择组内成员进行讲解。同时设置互动提问环节，以验证各组备课的深度和广度。最后，由教师总结，师生共同点评。方证的选择以太阳病变证苓桂术甘汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、小建中汤、桂枝人参汤等相对独立的内容为主，既有之前所学方证的教学示范，时间的选择上也在学期前9周，不影响整体教学进度，学时安排以4~5学时为宜。这种授课方式的实施，学生的自主学习能力得到了极大的开发，查阅资料获取信息的过程，也培养了学生的研究、分析和解决问题的能力，课堂讲解在一定程度上锻炼了学生的语言表达能力。可以说，学生授课法，既是学生自主学习、探索的过程，也是教师评价、考核学生学习效果的重要依据。

2.3方证讨论法 方证是经方主治病证的简称，《伤寒论》最早提出方证相应，强调方与证的对应关系。学习《伤寒论》，必须要掌握经方的证候要点，明确了方证，也就掌握了用方的指征与依据。但经典原文，文字艰涩，医理深奥，自学难度大，在教学过程中，适度安排互动讨论十分重要[2]。方证鉴别讨论，可以引导学生深入挖掘各方证的内涵，明确经方类方之间的区别与联系。首先，以方证为纲对《伤寒论》中类方加以归纳，选取后世临床应用率高，以及教学中的疑点、难点方证进行选题，预先提出问题，要求学生查阅相关资料，理清思路，提前1～2周让学生做好准备，课堂上针对问题逐一进行讨论，最终形成对方证的正确认识。可根据授课班级的专业、层次、教学进度而定，每班次安排2~3学时，目前已经讨论了苓桂剂诸方、桂枝汤类方、下法诸方等诸多内容。本环节重在培养学生查阅文献及分析问题能力。互动式讨论，让每个学生都成为主动参与者，通过分享信息、阐明观点，共同解决问题。对学生而言，通过这种高水平的思考，可有效激发学习兴趣，改变学习态度。对教师而言，互动讨论过程可深入了解学生综合能力与学习兴趣，也给我们探索经典教学的最佳方式带来新的思考。

2.4病案分析法 医案是中医的临证实录，是医生临床思维的直接反映。阅读医案，一直是学习中医的重要途径。《伤寒论》以原文形式呈现，诸多原文包含理法方药及发病、治疗过程等信息，实际上就是一个个完整的医案。但《伤寒论》原文文辞古奥，言简意赅，其中又有大量的省文、互文、倒装等文法，给后学者带来一定的难度。对条文中涉及的主症、病机、治疗、用药等内容理解不准确，都将影响临床上的应用。例如，炙甘草汤证原文仅以“心动悸，脉结代”为主症，其气血阴阳不足的表现难以全面把握；大黄黄连泻心汤“心下痞，按之濡”与临床何种症状相对应？当归四逆汤病机为血虚寒凝，除“手足厥寒，脉细欲绝”外，临床还可以有哪些表现？诸如此类问题，都需要课堂上恰当的引入名家医案，形象而直观地展现经方的临床应用要点。对此，我们教学团队经过多年的积累，已经完善了《伤寒论》病案库，根据教学需要，在每次课前10分钟左右，适当安排病案分析讨论，鼓励学生大胆地辨证诊断和处方用药，再对比名家的临证思路，找出经方辨证的关键点。这一环节，既能使学生领会经典原文与临床疾病的对应性，又能从中挖掘历代名医的辨证思路，逐步培养学生的临床思维能力。医案的选择，以后世公认的名家医案为主，如岳美中、蒲辅周、张锡纯、曹颖甫、恽铁樵、施今墨等临证医案。

3　多形式考核评价方法是保障

《伤寒论》复合教学模式的实施，离不开有效的考核评价方式。传统的期末终结性考试难以真实地反映学生在整个学习过程中的自主学习能力和创新思维，仅凭一张期末试卷也无法考量学生在各个学习阶段的学习效果。因此，考核评价方式的多样化，是复合教学模式实施的有效保障。我们教学团队，充分考虑以往考核方式的利弊，构建了多元化考核评价体系，以期末试卷为核心，结合《伤寒论》等级考试、学生自主授课及论文考评等多种形式，从多个角度、不同时间段考察学生的学习效果[3]，评价学生综合素质的发展。各项考核所占比重可根据每轮课堂实施情况进行动态调整。考核方式的合理设置，能够为学生能力发展、创新思维的培养提供有效的反馈，符合中医人才培养目标的要求，也为教学质量的进一步提高提供保障。

综上所述，《伤寒论》课程复合教学模式，以学生广泛参与，师生良好互动为最大特点，通过教师的正确引导，学生的自主学习，师生互换位置体验，课堂全员参与讨论等多种形式，最终实现学生对临床诊疗活动的正确认识，提高其辨证论治的综合能力，以适应新时期中医药人才培养的需要。

[1]李永民，李刚，罗飞，等.《伤寒论》方证教学的探索与实践[J].江苏中医药，2009，41(2):60-61.

[2]李赛美.《伤寒论》互动讨论学习法实践与思考[J].中医药通报，2014，13(5):33-36.

[3]朱辉，王树鹏，林大勇，等.基于学生能力发展的《伤寒论》考试改革探索[J].中国中医药现代远程教育，2016，14(15):33-35.