双向内膜下技术在锁骨下动脉闭塞血管内治疗中的应用

叶 猛， 倪其鸿， 陈佳荃， 郭湘江， 张 岚

锁骨下动脉阻塞是临床常见的弓上动脉疾病，可导致后循环和/或上肢缺血等症状［1］。随着腔内介入技术发展，经血管内重建锁骨下动脉已逐步成为首选治疗方法。但慢性全闭塞病变与狭窄病变相比，血管内介入治疗成功率有所下降，常见原因之一是导丝进入闭塞动脉内膜下腔无法返回真腔。顺逆行内膜下动脉成形术（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）是下肢动脉闭塞血管内治疗中应用的双向内膜下技术，可通过双侧内膜下操作、利用一侧或两侧球囊扩张建立共同内膜下通道，实现导丝通过。本研究回顾性分析锁骨下动脉闭塞患者血管内治疗中采用SAFARI技术，评估该技术的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2013年8月至2016年6月，对上海仁济医院收治的11例开通闭塞血管失败后锁骨下动脉闭塞患者，尝试采用SAFARI技术重建锁骨下动脉。其中男8例，女3例，平均年龄67（61～74）岁；左锁骨下动脉闭塞7例，右锁骨下动脉闭塞4例；8例表现为反复头晕不适，2例左内乳动脉旁路转流患者经冠状动脉造影发现 “冠状动脉桥血管窃血”，1例右上肢活动后疼痛（即上肢间歇性“跛行”）。所有患者患肢动脉搏动均减弱，患侧上肢动脉收缩压与健侧肱动脉压相比下降＞20 mmHg；术前均接受增强CT检查，明确闭塞病变部位及长度。

1.2 SAFARI技术方法

选择股动脉入路，猪尾导管行升主动脉造影，评估弓上动脉、颅内动脉及锁骨下动脉闭塞严重程度（对左锁骨下动脉闭塞，根据主动脉弓形选择左斜40°～50°球管造影时投射角度，以便充分展开弓上血管开口；对右锁骨下动脉闭塞，为充分显示右锁骨下动脉与右颈总动脉分叉，通常选择右斜30°～40°，脚倾 10°～20°）。 全身肝素化后，置入 90 cm 6～7 F长鞘（美国Cook公司）/7～8 F JR3.5导引导管（美国Medtronic公司），插入4～5 F多功能导管/椎动脉导管，配合0.035/0.018英寸导丝行顺行锁骨下动脉开通，若顺行导丝无法回入真腔或导丝于椎动脉远端进入真腔，则另作患侧肱动脉穿刺，置入40 cm/55 cm 6 F长鞘，尝试逆向开通；若逆向导丝进入锁骨下动脉内膜下腔也无法破膜，可沿原保留在近端内膜下腔导丝，插入直径4～5 mm、长4 cm球囊对近端内膜下腔作扩张，扩张时通过闭塞血管对侧造影明确球囊头端位于锁骨下动脉闭塞段内，避免医源性血管损伤，通过对一侧内膜下腔充分撕裂，使另一侧导丝由对侧内膜下腔回入主动脉真腔；若仍无法实现内膜下会师，则可进一步行双向内膜下球囊扩张，在不扩大内膜下腔基础上实现导丝回入真腔。导丝通过并造影评估后，根据远端血管直径及病变长度选择相应球扩式支架或自膨式支架并予植入（图1）。

1.3 术前术后用药

术前1周患者开始口服阿司匹林（100 mg/d），术前6 h顿服氯吡格雷300mg。术后前3 d予以低分子肝素（0.4 ml/d）， 口服氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（100mg/d）、阿托伐他汀（20mg/d），3 个月后停用氯吡格雷，继续口服阿司匹林（100 mg/d）、阿托伐他汀（20mg/d）。

1.4 术后评价及随访

术后评价与椎动脉窃血有关的眩晕、头疼、感觉异常等症状，以及上肢动脉搏动期双上肢脉压差等。嘱患者定期随访检测并比较双上肢血压，出现治疗侧血压进行性下降、双上肢动脉压差增加，应及时到医院复查血管多普勒超声、CTA或DSA，狭窄＞60%则考虑支架内再狭窄，可予二次干预。

2 结果

11例尝试SAFARI技术重建锁骨下动脉患者中8例系导丝进入锁骨下动脉内膜下腔后无法回入远端动脉真腔，2例造影发现导丝破膜点位于椎动脉远方，1例右侧锁骨下动脉闭塞，近端无残支，导丝无法进入闭塞血管；均尝试患侧肱动脉穿刺，于病变远端进行操作。除1例失败，余10例均通过SAFARI技术实现了锁骨下动脉再通，技术成功率为90.9%。10例成功患者中3例接受双向球囊扩张，7例单侧球囊扩张（4例经股动脉顺行球囊扩张，3例经肱动脉逆行球囊扩张）；4例经肱动脉进入近心端真腔，6例经股动脉顺行通过锁骨下动脉闭塞；植入支架（9例球扩式支架，1例近端球扩式支架，远端自膨式支架，直径8～9mm，平均长度46.4mm）后，椎动脉逆流消失，患肢血流改善，未发生医源性椎动脉闭塞及胸主动脉夹层。术后电话随访6～36个月，未发现双上肢有明显压力差，提示支架通畅。

3 讨论

症状型锁骨下动脉闭塞经内科治疗无效后常见治疗方法有锁骨下动脉-颈总动脉旁路术、腋-腋动脉旁路术及血管内介入治疗。目前尚无针对传统旁路术和血管内治疗的前瞻性随机对照研究，两种方法孰优孰劣缺乏一级证据。回顾性研究结果显示，传统旁路术具有技术成功率高、术后远期通畅率理想的优点［2-3］，缺点是手术创伤相对较大。与之相比，血管内介入治疗创伤明显减小，严重的操作并发症发生率＜3%；虽然一期通畅率较旁路手术略低，但2年累积通畅率亦可达90%～95%［4-6］。因此，血管内介入治疗已逐步成为锁骨下动脉闭塞治疗首选方案，通常仅在介入无法开通时予开放性手术治疗。

图1 SAFARI手术过程影像

血管内介入治疗锁骨下动脉狭窄病变的难度并不大，但对完全闭塞病变难度明显增加。介入治疗入路是选择经股动脉顺行途径，还是经上肢肱动脉或桡动脉逆向途径，各有优缺点。股动脉入路优点是血管直径粗，便于使用较粗血管鞘，可完整评估弓上血管及颅内血供情况，顺行操作可有效避免逆向操作过程中主动脉意外损伤，缺点是操作距离长，对于复杂主动脉弓型，尤其是残支较短的锁骨下动脉全堵性病变，操作导管、导丝支撑力弱，稳定性也较差；肱动脉入路优点是操作距离明显缩短，稳定性好，但缺点是上肢动脉血管较细，易发生穿刺并发症，且无法观察到病变全貌，盲目操作甚至可导致主动脉内膜撕裂、胸主动脉夹层。本组患者均首先接受股动脉入路操作，充分评估弓上血管及颅内血供，顺行操作困难或失败情况下再予逆行操作。

然而有时在处理一些钙化严重、阻塞段较长的全堵塞病变时，即使建立两条入路，也无法成功，重要原因是导丝进入闭塞动脉内膜下腔后无法及时回入近端或远端血管真腔。此时如操作不当，可引发一系列严重并发症。如经股动脉顺行操作，导丝于椎动脉远端回入真腔，但球囊扩张后掀起的内膜可覆盖椎动脉，加重后循环缺血；经上肢动脉逆向操作，导丝不慎于降主动脉内膜下回入真腔，可导致严重胸主动脉夹层。有术者尝试采用 OutBack导管（美国Cordis公司）、Pioneer导管（美国 Medtronic公司）等特殊器材提高回真腔成功率，但这些器材价格昂贵，难以推广。在下肢动脉长段闭塞介入治疗中，也经常发生导丝无法回入远端真腔情况。Spinosa等［7］2005年研究提出，内膜下血管成形术（subintimal angioplasty，SA）失败后通过病变远端动脉穿刺建立逆向通路及SAFARI技术，可实现对闭塞血管开通。SAFARI技术最大优点在于两端均由真腔进入闭塞段内膜下，通过对一侧或双侧内膜下腔球囊扩张实现近远端双向内膜下腔暂时性融合，一侧导丝沿对侧内膜下腔回入真腔很好地避免了内膜过度撕裂［8］。

受下肢动脉闭塞血管内治疗中应用双向内膜下技术启发，本组患者在顺逆行操作导丝均无法回入真腔时采用SAFARI技术实现双向内膜下血管重建，在有效提高技术成功率的同时避免了医源性胸主动脉夹层及椎动脉损伤。但需要指出的是，与下肢动脉相比，弓上动脉闭塞的特殊性在于闭塞段短，操作成功率与主动脉弓型密切相关。因此，锁骨下动脉闭塞血管内治疗中采用SAFARI技术时应注意：①选择2～4 cm短球囊，内膜下球囊扩张前务必造影明确球囊头端位于闭塞段血管内膜下腔；②逆向导丝通过时切忌暴力，避免导丝成襻，对侧入路球囊扩张后根据对侧保留在内膜下导丝耐心寻找对侧内膜下腔，上述尝试失败后还可行双向球囊“头对头”扩张，实现两侧内膜下腔融合；③考虑到导丝进入闭塞血管是SAFARI技术前提条件，故对Ⅱ、Ⅲ型主动脉弓、残支较短的锁骨下动脉闭塞，为提高导丝、导管通过病变时支撑力，应根据弓型选择7、8 F JR4/JR3.5支撑导管而不是常规90 cm直头长鞘，选择0.035英寸直头超硬超滑导丝或0.018英寸外周CTO导丝，更有助于顺行送入闭塞锁骨下动脉。

本组患者在导丝通过后均接受了一期支架植入，术后未发生胸主动脉夹层、椎动脉闭塞、脑梗死等严重并发症，随访结果提示术后通畅率满意。可见，SAFARI技术可进一步提高复杂锁骨下动脉闭塞血管内治疗成功率。但本组患者数较少，具体操作注意事项和技巧尚待进一步总结。

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