血管内超声指导真腔寻径跟踪新技术治疗复杂慢性完全闭塞病变

杨跃进 宋雷

血管内超声指导真腔寻径跟踪新技术治疗复杂慢性完全闭塞病变

杨跃进 宋雷

血管内超声；慢性完全闭塞病变；经皮冠状动脉介入治疗

1 背景

慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）的开通，是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中难以攻克的最后堡垒。在过去10余年中，经过全球顶级介入专家特别是日本和欧美的专家团队对CTO及其PCI技术的深入研究和不断探索，结合专用器械的研发、更新和完善，以及国际广泛学术和技术交流，已经形成了前向（antegrade）技术为主，逆向（retrograde）技术为辅对CTO行PCI的策略定式和系列技术（图1）。前向技术包括双侧冠状动脉造影引导和平行导丝进入真腔技术，以及使用专用导管器械使导丝从内膜下“假腔”穿斑块直接刺入真腔的前向内膜下再进入（antegrade dissection reentry，ADR）技术；逆向技术包括逆向导引钢丝技术和反向控制性正向-逆向内膜下循径（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，reverse CART）技术，使CTO行PCI的成功率达到90%左右。然而，这些PCI技术均依赖CTO远端血管丰富可见的侧支循环引导及其逆向微通道（micro- channel）的存在，自然决定了只适合部分CTO患者，而对大多数侧支循环较差或逆向微通道解剖缺乏的CTO患者则应用明显受限。因此，对这些缺乏前向ADR和逆向技术机会，或上述技术均未成功的复杂CTO（包括钝头、长段、成角、钙化和既往失败过）病变或患者，急需寻找新的技术以解决上述复杂CTO患者的PCI技术难题。

2 技术和优势

事实上，在对CTO行PCI技术中，无论是前向或逆向技术，导丝技术是其核心，以导丝从冠状动脉近端的真腔穿过CTO闭塞段直接进入远端血管真腔最为理想。虽然导丝在穿过闭塞段或以后，可能先穿入了斑块进入内膜下或“假腔”，再从“假腔”进入血管真腔（包括ADR和reverse CART）能使PCI成功，但导丝在闭塞段及其远段“假腔”内穿行，同时也有穿出血管外，并发冠状动脉穿孔甚至心脏压塞的可能和风险，尤其在复杂（J-CTO评分≥2分）CTO时更易发生。

导丝能从近端血管真腔穿过CTO闭塞段“真腔”（intra-plaque）进入远端血管真腔，是CTO行PCI成功的关键和理想目标。为此，我们依据血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS） 具有血管腔内实时显像的优势和临床PCI中已广泛使用的实际，创新提出了IVUS指导下的真腔寻径跟踪（IVUS-guided true-lumen seeking and tracking，IVUS-TST） 新 技术，渴望能够攻克复杂CTO介入治疗的难题。与传统IVUS检查相比，TST技术的优势就在于不仅能够完成明确导丝是否在真腔内的传统“诊断功能”，还能够完成进一步明确真腔所在的方向，以利于“靶向”调整导丝进入而完成CTO开通的“治疗功能”；不仅能够提高复杂CTO行PCI的成功率，同时也可避免冠状动脉穿孔等严重并发症而更安全，还可能有提高“真腔内”置入支架比例的潜在优势。

3 基本原理（图2）

TST技术是在传统双侧冠状动脉造影引导和平行导丝技术基础上仍未成功穿过CTO到达远端真腔时才启用的前向PCI技术。传统的前向平行导丝技术是前提，其中第一根偏软导丝（如UB3），用于IVUS检查或“诊断”，第二根偏硬导丝（如Conquest）用于TST技术的“治疗”，必要时两根导丝可以功能互换。TST技术的基本原理包括：（1）真腔寻找（true-lumen seeking，TS）是IVUS指导下使CTO近端纤维帽的穿入点（entry point）尽量在管腔内靠中心的位置而非明显偏离中心的位置，从而使导丝直接进入或接近进入“解剖真腔”的过程。IVUS不但可以使导丝尽量避免偏离“真腔”，还有助于将已穿出中膜外甚至外膜外的导丝重新调整至“解剖真腔”，即真腔再寻找（truelumen re-seeking，TRS）过程。前向IVUS引导逆向导丝进入真腔也属此范畴。（2）真腔跟踪（true-lumen tracking，TT）或称为真腔循径，是指在PCI导丝从穿入点刺进CTO段真腔内即TS成功后，继续沿着解剖真腔穿过CTO的过程，包括将已经穿入真腔段又已偏离真腔到内膜下的导丝重新调整进入真腔的过程。因此，TS或TRS加上在此基础上的TT就是真腔寻径跟踪（TST）技术的内涵或精髓所在。

图1 当前CTO行PCI策略的国际定式和TST技术的潜在补充作用

4 操作方法（图3）

图2 IVUS-TST技术开通CTO的基本原理示意图 A：真腔寻找。第一次IVUS沿诊断（白色）导丝检查（a）发现诊断和治疗（红色）导丝均偏离管腔（b），遂将治疗导丝（红色）后撤并寻找到真腔（红色虚线）并从诊断导丝检查证实（c）和从真腔导丝（红色虚线）IVUS检查也可证实，并同时证明诊断导丝在假腔（d）；B： 真腔跟踪（包括寻径TS和循径TT或跟踪）成功，IVUS检查（a）和证实（b）

图3 IVUS-TST技术对CTO行PCI的操作过程

在对侧冠状动脉造影基础上，当前向平行导丝技术未成功通过CTO进入远端真腔后，即可开始TST技术操作。步骤如下：（1）先使用1.25 mm球囊沿第一根导丝（即诊断导丝）预扩张CTO的穿入点，再送入IVUS导管（通常为Volcano公司的短头超声导管）至CTO段，“明确诊断”两根平行导丝是否在真腔内以及CTO真腔所在的方位。（2）如果确认导丝在真腔内，则TS成功。（3）在TS成功基础上，可继续送入1.25 mm球囊向前预扩张，并再行IVUS确定两根导丝位置，反复球囊预扩张和IVUS检查，直至导丝进入CTO远端真腔，则TT成功，也就是TST技术成功。（4）如果两根导丝均在明显的偏心位置甚至到中膜外或外膜下的假腔内，则TS失败，需在IVUS实时指导下将第二根（治疗）导丝撤回并调整方向（在能避免两根导丝重叠的体位上）刺向真腔内，达到TS成功，再按步骤（3）完成TT直至TST技术成功。（5）在真腔寻找即TS成功基础上，如果在TT或真腔循径过程中导丝又进入偏心的内膜下、中膜外或外膜下，则TT未成功，需在IVUS实时指导下后撤治疗导丝调整方向再寻找真腔刺入（即TRS），并送入1.25 mm球囊预扩和IVUS检查；如明确此治疗导丝已进入真腔（此时IVUS可见前诊断导丝在内膜下），则TT成功，可按步骤（3）操作直到TST成功。（6）如果CTO很长又成角，在第一步TS成功后可能需要反复按步骤（5）进行TRS和TT的操作，直到TST技术成功。（7）TST技术成功后，应将硬导丝换成较软的普通工作导丝，使用2.0～2.5 mm球囊预扩张并从远端正常段至近端置入支架，在此过程中IVUS也有助于确定支架型号、检查支架膨胀或贴壁情况。特别需要注意的是，在所有支架置入前切忌前向造影，以免造成冠状动脉夹层和大血肿。

5 初步结果

本文作者总结了2013年完成的140例患者的148个CTO，去除32例32个简单CTO（J-CTO评分＜1分，PCI成功率100%）后，将108例患者［其中男90例，女18例，平均年龄（56.71±11.89）岁］的116个复杂CTO［J-CTO评分平均为（2.18±0.80分）］分为传统造影引导组（49例）和TST技术组（67例）。与传统造影引导组相比，TST技术组J-CTO评分显著更高［（2.33±0.84）分比（1.98±0.69）分，P=0.019］、病变显著更长［（37.99±22.51）mm比（31.43±20.20）mm，P=0.034］，PCI成功率在 TST技术组有提高趋势（65.7%比 49.0%，P=0.071），冠状动脉穿孔并发症发生率有降低趋势（9.0%比18.4%，P=0.136）；两组患者均无死亡和紧急冠状动脉旁路移植术发生。而多因素回归分析显示，IVUSTST技术是提高复杂CTO 行PCI成功率的独立预测因素（OR2.756，95%CI1.019～7.453，P=0.046）[1]。初步显示了IVUS-TST技术是治疗复杂CTO的安全和有效的新方法，对当代CTO 的介入治疗策略和技术具有潜在的补充价值。

图4 IVUS-TST技术在复杂CTO病变PCI策略中的潜在补充地位

6 适应证优势和潜在补充地位

根据TST技术产生的背景和技术优势，目前具体适应证为：（1）J-CTO评分≥2分的复杂CTO患者；（2）由于远端血管床较细或逆向通道较差而不适于应用前向ADR和逆向reverse CART技术的CTO患者；（3）上述前向和逆向技术均失败的患者；（4）特殊CTO病变如闭塞段特长（≥30 mm）、成角过大（≥70°）和支架内CTO等使用上述前向或逆向技术均难以成功患者。可见，IVUS-TST技术是对当代前向ADR和reverse CART技术均无机会或未成功复杂CTO的重要补充[2]。因此，我们建议对复杂CTO病变的介入策略流程见图4。

7 局限性

TST技术的局限性包括：（1）钙化性病变，IVUS导管到达CTO段困难，导丝不易通过或穿刺；（2）内膜下操作易产生血管夹层和大血肿，降低TRS成功率，故需尽量减少前向对比剂推注，必要时球囊扩张的直径亦不宜超过1.25 mm；（3）在使用硬导丝作为IVUS诊断导丝前送时有穿孔风险，一旦发生，需立即停止操作，先给予球囊封堵（此时单纯静脉给予等量鱼精蛋白中和肝素往往无效），可应用黏稠糊状凝胶海绵（直径 350～550 μm 和150～350 μm 各一瓶溶解在5 ml纯对比剂内混匀），使用挤牙膏栓堵方法（toothpaste-squeezing embolization）从微导管注入0.5～1.0 ml封堵；（4）学习曲线较长，因为IVUS三维影像与造影下的二维影像在方向和方位往往难以建立对应关系，需要长时间学习、实践，才可能深刻理解并使两者切换应用自如。

［1］宋雷，杨跃进，许亮，等.血管内超声指导的真腔寻径与跟踪技术治疗复杂冠状动脉慢性完全闭塞病变的回顾性分析.中国循环杂志，2015，30（12）：1139-1142.

［2］Galassi AR，Sumitsuji S，Boukhris M，et al. Utility of intravascular ultrasound in percutaneous revascularization of chronic total occlusions:an overview. JACC Cardiovasc Interv，2016，9（19）：1979-1991.

R541.4

2017-03-24）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 012

北京 100037，国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院冠心病中心