体位改变对完全植入式静脉输液港导管头端位置影响

咸玉涛， 杨正强， 夏金国， 王 磊， 施海彬

经颈内静脉或锁骨下静脉途径植入的完全植入式静脉输液港（TIVAP）已成为一种安全的静脉输液通道，广泛应用于化疗药物、高能肠外营养和抗感染治疗等领域［1-2］。TIVAP植入最佳方式是超声导引下穿刺目标静脉，术中X线定位TIVAP导管头端位置并确保导管在皮下无扭结，头端位于上腔静脉下段［3-5］。然而目前仍有临床医师在患者床边植入TIVAP［6］，根据体表定位剪裁导管长度［7］，术后再摄X线胸片明确导管头端位置。该方法不足之处在于正位X线胸片通常取站立位，而TIVAP植入和静脉输液时患者为仰卧位。这种体位变化是否影响TIVAP导管头端位置变化，鲜见临床文献报道。本研究回顾性观察连续86例接受超声导引下床边TIVAP植入术患者，发现TIVAP导管头端位置会随体位变化发生改变。这一现象应得到临床重视，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者资料

收集2016年11月至12月南京医科大学第一附属医院肿瘤内科连续收治的86例接受超声导引下床边TIVAP植入术患者临床资料，对术后当日所摄立、卧位X线胸部正位片进行分析。86例患者中男 38例，女 48例，中位年龄 61（24～81）岁。导管头端位置均位于中心静脉和右心房内，无导管异位。TIVAP导管头端以椎体为标志的影像学范围为T5～10（中位标志 T8）。

1.2 研究方法

采用影像存档及通讯系统（PACS）软件调取患者TIVAP植入后当日立、卧位胸部X线正位片，进行比对观察。观测TIVAP位置、导管入路、导管头端位置，以第一胸椎上缘为基准线测量导管头端与椎体上缘距离，立位与卧位时这种距离的变化。同时记录年龄、性别、穿刺入路、肿瘤类型以及身高、体重、体质指数（BMI）等指标，进行多因素分析。导管头端位置观测分别由2名研究者独立完成并交叉核对，遇有分歧，以另一名高年资研究者参与判断为准。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料用配对样本t检验、单因素方差分析，以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

86例恶性肿瘤患者均需长期化疗，其中肺癌28例，妇科肿瘤24例，消化系统肿瘤22例，乳腺癌4例，泌尿系统肿瘤4例，其它肿瘤4例。植入TIVAP入路为右锁骨下静脉51例，左锁骨下静脉17例，右颈内静脉16例，左颈内静脉2例（表1）。植入TIVAP底座位于右上胸部68例，左上胸部18例。体位由立位改变为卧位时TIVAP导管头端向足侧移位有 71例，平均移位长度（12.29±7.48）mm，其中41例移位＞10mm；向头侧移位13例，平均移位长度（5.00±3.79） mm；无变化 2 例（表 2，图 1、2）。

表1 患者基本资料

配对t检验显示，TIVAP导管头端位置在体位由立位改变为卧位时有向足侧移位倾向，平均移位（－9.32±9.36）mm，差异有显著统计学意义（P＜0.000 1）；多因素分析显示，性别（P＝0.203）、年龄（P＝0.137）、身高（P＝0.804）、体重（P＝0.056）、BMI（P＝0.155）与TIVAP导管头端位置变化程度间差异无统计学意义。植入TIVAP入路为右锁骨下静脉51例（59.3%）中42例向足侧移动，7例向头侧移动，2例无变化；左锁骨下静脉入路17例（19.8%）中14例向足侧移动，3例向头侧移动；右颈内静脉入路16例（18.6%）中13例向足侧移动，3例向头侧移动；左颈内静脉入路2例（2.3%）向足侧移动，向头侧移动无。单因素方差分析显示，不同穿刺入路与导管移位长度间差异无明显统计学意义（P＝0.259）。

表2 X线胸片所示TIVAP导管头端位置移位分析

图1 TIVAP导管头端移位长度分布

图2 TIVAP导管头端移位影像

3 讨论

TIVAP是一种安全、可靠的静脉输液通路，广泛应用于恶性肿瘤患者静脉化疗等［8-9］，有助于预防外周静脉炎，改善患者生活质量。TIVAP植入时确定导管头端位置是一重要环节，过深或过浅均会增加肿瘤化疗患者并发症发生率［10］。如果导管头端位置较浅，位于左右头臂静脉交汇处，紧贴腔静脉侧壁，咳嗽、体位改变等引起头端运动均可能损伤血管壁，增加血栓形成概率［8，11］。 相关研究表明，导管头端位于上腔静脉上段较之位于上腔静脉下段与右心房连接处发生静脉血栓比例明显升高。如果导管头端位置过深，在右心房甚至右心室内，易诱发心律失常，损伤心脏瓣膜甚至心肌，影响心功能［12-13］。因此，TIVAP 植入是一需有精细操作的介入手术［4，14］，导管头端应置于上腔静脉下段，最佳位置应位于上腔静脉与右心房连接处（cavo-atrial junction，CAJ），勿滑入右心房，这在各静脉输液指南和操作实践规范中均屡次强调［3，15-16］，而 X 线定位下最可靠标志为气管隆突和脊椎，气管隆突下2个椎体点通常视为CAJ位置［17-18］。中心静脉导管，包括 TIVAP导管勿跨过CAJ进入右心房，早已成为临床共识。

目前国内仍有医院在患者床边无影像导引下植入TIVAP，仅凭体表标记剪裁TIVAP导管长度，术后再作X线胸片检查。这会带来导管位置异常引起的潜在风险。本研究显示患者体位由立位变为卧位时TIVAP导管头端有向心房内移动趋势，然而TIVAP植入时患者呈卧位状态，植入后静脉输液也大多在卧位下进行。因此，床边TIVAP植入后立位X线胸片检查所显示的导管头端位置，其真正深度可能会被低估，导管长度应在术中卧位X线定位下确认头端位置后再剪裁取得。本研究还显示，TIVAP导管入路不同并未影响由立位变为卧位时导管头端向右心房移动趋势，且年龄、性别和体重均未改变这种趋势，表明体位变化所致TIVAP导管头端位置移位是客观存在的。本研究尚存不足之处，如单中心研究患者样本量偏小，研究局限于恶性肿瘤患者，未就不同类型肿瘤进行分析。

综上所述，TIVAP植入后导管头端位置会随患者体位变化发生改变，由立位变为卧位时导管头端易向心房内移动。本研究认为，有条件时TIVAP植入应在术中实时X线定位下操作，否则应于术后卧位摄胸部X线正位片，评估TIVAP位置和导管头端深度。

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