定向斑块切除联合药物涂层球囊治疗椎动脉重度狭窄1例

谷涌泉， 郭建明， 崔世军， 郭连瑞， 齐立行， 齐一侠， 张 建

近年，椎动脉支架植入术治疗椎动脉重度狭窄的安全性和有效性得到证实，目前已成为椎动脉狭窄最普遍的治疗手段［1-2］，但支架植入后再狭窄率仍居高不下，经常导致再次严重缺血。定向斑块切除联合药物涂层球囊（DCB）治疗下肢动脉硬化闭塞症效果良好。本中心最近尝试应用该方法治疗1例椎动脉硬化所致重度狭窄患者，取得了满意效果。

1 材料与方法

1.1 病历资料

患者男性，67岁，主因眩晕入院。外院颈部动脉彩色超声和CTA均提示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉起始部重度狭窄，左侧锁骨下动脉狭窄。患者无明确脑梗死病史，遂于2017年11月22日接受左侧椎动脉斑块切除、左侧椎动脉DCB扩张、左侧锁骨下动脉支架成形手术。

1.2 治疗方法

术中DSA造影确认左侧椎动脉起始段和锁骨下动脉近段重度狭窄（图1①），沿0.014英寸导丝置入Spider FX保护伞（美国ev3公司），于V1段远端充分释放；沿导丝进入SilverHawk定向斑块切除系统（美国Medtronic公司），于椎动脉狭窄病变处多角度由近至远进行切除（图1②），切除后造影见椎动脉起始部形态明显改善（图1③），随后于椎动脉病变部用4.5 mm Orchid DCB（北京先瑞达医疗科技公司）作贴附成形，阻断30 s（图1④）；回撤保护伞，可见伞网内拦截到少量斑块组织（图1⑤）；在左锁骨下动脉狭窄病变处植入9～30 mm LifeStent裸支架（美国Bard公司）1枚。

2 结果

手术最终DSA造影见左侧锁骨下动脉、左侧椎动脉血流狭窄消失，椎动脉病变部位未发现明显动脉夹层，椎动脉远端血流通畅（图1⑥⑦），清除斑块切除系统收集槽可见多量斑块内膜组织（图1⑧）。未出现手术并发症。术后患者头晕症状消失，恢复良好。

图1 定向斑块切除联合DCB治疗椎动脉硬化所致重度狭窄1例影像

3 讨论

缺血性脑卒中是目前世界范围内致残/死亡的重要原因，我国每年新发脑卒中超过200万例［1］，其中约1/4缺血性脑卒中发生在椎基底动脉系统［3］。后循环脑卒中往往预后不良，2年生存率为72%，5年生存率仅为48%［4］。目前临床上治疗主要采用支架成形术，然而支架内再狭窄问题一直未解决，14个月支架内再狭窄率高达26%［5］，术后5年支架通畅率仅为64%［1］。因此，找到避免支架植入的治疗手段，是临床上需要解决的难题。

定向斑块切除术治疗下肢动脉硬化闭塞的安全性和有效性已得到证实［6-9］。斑块切除系统由切割导管和切割驱动器组成，切割导管锥形头端后面带有一伸缩可控的环形合金刀片和一鹅颈形斑块收集槽。目前临床上应用的定向斑块切除系统治疗血管直径为1.5～7mm，若目标病变血管直径＞7mm，因本身结构限制，存在切割区域不能紧密贴合目标病变的风险。就国人椎动脉直径一般为3～5mm而言，定向斑块切除是适用的。

DCB是目前治疗动脉硬化闭塞、狭窄性疾病的最新技术，也是临床上比较流行的技术之一，主要原因是DCB表面附着紫杉醇，已有大量研究证明其可预防靶血管治疗后再狭窄，明显提高血管通畅率［10-11］。尤其是通过减容手术附加DCB，通畅率更高［12-13］。本研究认为，减容手术结合DCB应当是目前和今后几年最佳选择方法之一。基于上述原因，决定予以本例患者定向斑块切除联合DCB治疗。

该方法在椎动脉区域应用需要注意：①术后要注意充分抗凝，避免继发血栓形成。术后一般给予口服肠溶阿司匹林片或氯吡格雷抗血小板治疗，同时加用低分子肝素1周，然后口服上述2种抗血小板药物，6个月后改为1种抗血小板药物。②对狭窄程度严重病变，尤其是线性狭窄，甚至亚闭塞病变，如果导丝不能确定始终为真腔内通过，可考虑有动脉破裂出血风险，不建议采用定向斑块切除治疗。③建议常规应用保护伞。Spider FX保护伞是一种镍钛记忆合金网状过滤器，质地轻软。本例术中将其完全释放并置放于V1段远端，始终未见动脉痉挛，术后发现伞网获取拦截物。④术前应结合CT影像，明确病变特点，包括是否存在钙化；术中注意切割速度，避免同一区域反复切割。

本例患者成功尝试说明，斑块切除联合DCB治疗椎动脉重度狭窄安全可行，当然尚需后继病例和远期疗效随访观察。

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