原发性肠型肺腺癌1例报告

1 病例介绍

病人,男,78岁,因“体检发现左下肺占位2年余”入院。病人2015年6月1日体检发现左下肺结节,定期随访;2017年12月13日在外院查胸部CT示:左下肺占位,较2015年6月1日病灶增大,并于2018年1月12日在我院行CT引导下经皮肺穿刺活检术,穿刺病理示:(左下肺)非小细胞肺癌,浸润性腺癌伴肠形态学特征。2018年1月30日病人在江苏省肿瘤医院全麻下行“(左下)胸腔镜下肺叶切除术及淋巴结清扫术”,术后恢复良好;手术病理示:左下肺紧邻胸膜见2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm肿块,结节性腺癌,高-中分化,累及胸膜,结合免疫组化,考虑肺原发肠型肺腺癌(PAED),淋巴结均未见转移。免疫组化染色:TTF-1(-),NapsinA(-),CDX-2(-),Villin(+++),CK20(+++),CK7(+++),PaX-8(-),Ki-67(+，5%～20%),Her-2(-),SATB-2(-)。术后病理分期为ⅠB期(AJCC第8版),建议定期随访观察。既往史:病人2002年5月22日在江苏省人民医院行“右半结肠癌根治术”,术后病理示结肠腺癌Ⅱ级,溃疡型,大小4 cm×4 cm×1 cm,侵及全层达浆膜外脂肪组织,由外向内侵及小肠肌层,并于小肠可见癌结节,大小约3 cm×3 cm×2.5 cm,切缘未见癌残留,肠周淋巴结见癌转移(2/19),组织标本未行免疫组化染色,分期为T4N1M0 Ⅲ期,行术后常规辅助化疗,定期随访;有高血压病史30年,糖尿病病史15年,血压血糖均控制良好。

2 讨论

PAED是一种特殊类型的原发性肺腺癌,组织学特征及免疫表型部分类似于结直肠癌。Tsao等在1991年首次发现并描述了1例具有肠型分化特征的原发性肺腺癌。据Inamura等[2]报道,PAED较为罕见,其发病率仅占肺腺癌的0.6%(7/1041)。

2011年,由国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ESR)公布的肺癌国际多学科分型以及最新的WHO肺癌分型中首次将PAED列为肺腺癌的特殊类型。PAED定义为:组织中需由>50%肠型分化特征的细胞组成;并与结直肠癌相比,它们具有一些组织形态学(具有中心坏死的腺体模式)和免疫表型方面的相似性(至少表达1个肠型标记,如CDX2、CK20、MUC2)[3-4]。

尾侧型同源转录因子-2(caudal type homeobox transcription factor-2,CDX-2)、细胞角蛋白-7(cytokeratin 7,CK-7)、CK-20、甲状腺转录因子-1(thyroid transcription factor-1, TTF-1)、Napsin A、MUC2等免疫组化标记有助于原发性肺腺癌及肺转移性结直肠腺癌的鉴别。其中,CDX-2、CK-20、MUC2、Villin是常见的肠特异性的免疫蛋白,在结直肠腺癌细胞中均呈不同程度的阳性染色,可阳性表达于大部分的PAED中,但原发性肺腺癌则染色阴性[2]。Nottegar等[5]回顾性分析46例PAED,CDX-2、CK-20、MUC2及Villin阳性表达率分别为100%、32.6%、32.6%和76.1%。但也有少数阴性的报道,Yousem[6]报道的6例原发性PAED中CDX-2均表达阴性。

CK-7、TTF-1、Napsin A是诊断原发性肺腺癌的特异性标记,在大部分PAED中表达阳性,其中CK-7表达阳性率可达100%,在肺转移性结直肠癌中则表达缺失[2,6]。但在2010年,Hatanaka等[7]报道了1例CK-7阴性表达的PAED病人;Zhao等[8]研究结果也显示了CK-7、TTF-1、Napsin A在PAED病人中也可能不表达。

另外,Matsushima等[9]研究发现特异AT 序列结合蛋白-2(special AT-rich sequence-blinding protein-2, SATB-2)也是鉴别原发性PAED和转移性结直肠癌的有效标志物,SATB-2在转移性结直肠癌的阳性率达100%,而在原发性PAED的阳性率仅为13%。

本例病人的癌组织呈高柱状,胞质丰富,腺管样排列。免疫组化染色显示TTF-1、NapsinA、CDX-2、SATB-2均为阴性,而CK-20、CK-7、Villin表达阳性,癌组织同时表达了原发性肺腺癌的特异性免疫标记(CK-7)和肠型分化特征的免疫标记(CK-20和Villin),并结合组织学特征可诊断为PAED。

本例病人既往有结肠癌病史16年,此次肺部肿瘤手术病理诊断为原发性PAED,为双原发肿瘤。PAED伴发原发性肠癌的病例极为罕见,通过检索PubMed数据库发现仅有1例报道[10]。临床上鉴别PAED与肺转移性结直肠癌具有相当重要的意义,尤其是在有肠癌病史的病人,因为两者的治疗方案及预后均不同。本例若考虑肠癌肺转移,则为晚期肠癌病人,这类病人的预后相对较差,5年生存率不到20%,治疗手段以全身化疗为主。同时研究表明结肠癌根治术后8年的复发率<0.5%[11],并随着时间的延长,这一概率逐渐降低;该病人肠癌根治术后16年,肠癌复发转移的可能性极小。结合病理及免疫组化,该病人诊断为原发性PAED,术后分期ⅠB期(AJCC第8版),ⅠB期肺癌病人的5年生存率在68%～73%[12]。因此,我们根据非小细胞肺癌诊治指南推荐选择术后随访观察。

综上所述,PAED是一类罕见的肺腺癌独立亚型,其诊断依赖组织学特征及免疫表型,并结合详尽的临床病史。此外,目前尚不清楚PAED是否具有独特的分子特征,关于分子形态学及生物学行为的信息尚不统一,都是基于一些个案报道。