老年局部晚期肺鳞状细胞癌病人病情进展影响因素分析

肺癌已成为我国癌症死亡的首要原因[1]。据统计,60岁以上的老年人,随着年龄的增长,肺癌的发病率逐年递增[1]。由于老年个体自身脏器功能衰减,易合并多种老年病,且在各临床试验中的代表性不强,故目前仍缺乏对老年肺癌统一的治疗指南。为改善此类病人的预后,进行病情预测,本文对未手术的老年局部晚期肺鳞状细胞癌(locally advanced squamous cell lung cancer, LA-SCLC)病人,进行病情进展影响因素的分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013～2015年就诊于山西省晋中市第二人民医院和山西省肿瘤医院的老年肺癌病人共139例, 男128例,女11例,年龄70～88岁,中位年龄73岁。入选标准包括:(1)初次确诊、未手术的70～90岁老年LA-SCLC病人;(2)初次确诊经2009年国际抗癌联盟(UICC)第7版肺癌分期标准确定为Ⅲ期;(3)初次就诊美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分为0～2分;(4)一线治疗给予放疗、化疗或放化疗联合治疗模式:放疗形式均采用6-MV X线进行调强放疗,放疗剂量为60～70 Gy;化疗方案均为三代化疗药物(紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨)与铂类联用,单纯化疗者至少2个周期,与放疗联合者至少1个周期;(5)预计总生存期大于3个月;(6)病例资料完整。排除标准:(1)行手术治疗者;(2)合并其他肿瘤病史者;(3)合并重要脏器疾患或肝肾功能不全者;(4)使用靶向药物者。

1.2 研究指标 总生存期(overall survival,OS)为初次确诊到研究对象死亡或末次随访时间。无进展生存时间(progress free survival,PFS)为初次确诊到病情进展或死亡之间的时间。局部复发是指原发肿瘤较前增大或相应区域淋巴结复发、增大。远处转移是指发生除原发灶及区域淋巴结局部复发以外的远处脏器或组织的肿瘤转移,转移灶与原发肺部肿瘤为同一病理学类型,包括有细胞学依据的恶性胸腔积液及对侧肺转移。局部无进展时间为首次确诊到局部相关区域病情进展的时间。远处无进展时间为首次确诊到远处脏器或组织病情进展的时间。

1.3 研究方法 采用门诊复查、复诊入院及电话等方式,每半年随访1次,随访截止时间为2017年11月1日。对入选的病人分别进行影响局部复发和远处转移的单因素和多因素分析,最终确定影响病情进展的独立因素。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0进行统计学分析。单因素分析采用Kaplan-Meier法,Log-rank检验,检验水准α=0.1;多因素分析采用COX回归风险模型,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 生存情况分析 随访至2017年11月1日,中位随访时间为38个月,139例病人中失访2例,随访率为98.6%。全组病人的中位OS为14.3个月,中位PFS为9.0个月,中位局部无进展时间为7.5个月,中位远处无进展时间为8.6个月。全组病人第1、2年的生存率分别为57.2%、17.8%;第1、2年的累计无进展生存率分别为37.5%、10.7%;第1、2年的累计无局部复发率分别为31.6%、2.6%;第1、2年累计无远处转移率分别为29.9%、7.2%。

2.2 病情进展相关的单因素分析 Kaplan-meier单因素分析显示,初期体质量减轻(P=0.003)、T分期(P=0.076)、N分期(P=0.025)及治疗方式(P=0.000)是影响局部复发的相关因素;ECOG评分(P=0.062)、初期体质量减轻(P=0.000)及治疗方式(P=0.023)是影响远处转移的相关因素。见表1。

2.3 病情进展相关的多因素分析 病情进展相关的COX回归多因素分析结果显示,单纯化疗是影响局部复发的独立因素,并且是危险因素。单纯化疗(HR=1.708,95%CI为1.014～2.878,P=0.044)、ECOG评分(HR=0.525,95%CI为0.333～0.829,P=0.006)及初期体质量减轻(HR=0.364,95%CI为0.229～0.578,P=0.000)是影响远处转移的独立因素;并且,单纯化疗是影响远处转移的危险因素,而ECOG评分≤1、初期体质量减轻<5%是影响远处转移的保护性因素。见表2。

表1 病情进展相关的单因素分析(n,%)

注:a开始治疗的第1个月减轻的体质量；项目内不同子项目间比较，*P<0.1

3 讨论

LA-SCLC病人大多丧失手术时机,而多采用联合放化疗的标准治疗方式[2]。但老年病人可能存在更多的基础病和合并症,很难遵循现行的指南。老年病人进行放化疗联合治疗,往往受到体能状态较差、合并症较多、预期寿命有限、临床医生对治疗毒性和生活质量(QOL)影响的担忧等诸多因素的制约[3]。因此,治疗不足仍是此类老年病人病死率增高的一个危险因素[4]。

本研究中,单因素分析显示:治疗方式的选择对局部和远处区域的病情进展有显著影响;并在多因素分析中进一步证实，与化放疗联合治疗相比,单纯化疗不仅是影响局部和远处区域病情复发的独立因素,也是影响此组老年病人病情进展的高危因素;与化放疗联合相比,单纯放疗并非影响病情进展的独立因素;放化疗联合似乎并未减少病情的进展,其控制病情复发、转移的优越性在此组病人中并未体现。张霞等[5]研究认为:与单纯化疗相比,放化疗综合治疗有明显的生存受益,与本文结论相符。而Atagi等[6]证实的化放疗联合治疗的老年病人较单纯放疗者有生存优势,与本研究结论相异,考虑与同步放化疗选用单双药的差异有关。Paripati等[7]的研究显示,行化放疗联合的老年病人较单纯放、化疗者生存期明显延长,与本研究结论略有差异,考虑与人种不同及回顾性研究的局限性有关。Sanders等[8]发现早期体质量减轻是一个预后很差的指标,与本文结果相符。Aridgides等[9]认为,年龄与死亡风险的增加无关,ECOG评分越差的病人,预后越差;Strøm等[10]也支持了ECOG评分对预后的影响,均与本研究的结论相符,ECOG评分成为影响远处转移的独立因素。

表2 病情进展相关的COX回归多因素分析

本文研究了确诊到开始治疗的时间,着重研究早治疗对预后的价值。然而,令人遗憾的是本研究中从确诊到开始治疗的时间<3周与≥3周,其局部及远处的病情进展情况差异均无统计学意义,不排除回顾性数据混杂因素的影响,需进一步探索最佳的时间界定点。Diessen等[11]认为,较大的肺部肿瘤体积增加了LA-SCLC病情进展的风险,与本文结论相异,需获取前瞻性的数据进一步验证。同样,一些学者们肯定了纵隔淋巴结受累与预后不良相关[12];韩玮等[13]也认为N2淋巴结阳性与局部复发相关,与本研究单因素分析中有关N分期对病情进展的结果相符,但多因素分析中却得到阴性的结论(P>0.05)。

综上所述,老年LA-SCLC病人为一组高度异质性的个体,进一步发现影响病情复发和转移的相关因素,确定最佳的治疗模式,还需更多前瞻性、大样本及随机的研究来探索及验证。