老年类风湿关节炎病人脑白质疏松及认知功能改变的研究

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis RA)是一种常见的具有高致残性的慢性免疫性疾病,随着老龄化及体质下降伴发其他疾病的风险大大提高[1],使RA的诊疗难度明显增加。脑白质疏松(leukoaraiosis,LA)是1987年由Hachinski提出的影像学诊断术语,用于描述脑室周围及半卵圆中心区脑白质的弥漫性斑点状或斑片状改变[2]。目前已有研究表明随着LA程度加重,病人认知功能逐渐下降,LA是血管性痴呆和Alzheimer病的独立危险因素[3]。本研究探讨了老年RA病人LA发生情况及其认知功能改变,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集我院风湿科2015年7月至2017年7月收治的96例老年RA病人作为观察组,同时收集38例内科住院病人作为对照组。上述病人均完善头颅CT检查,同时进行简易智力状况检查(Mini-Mental State Examination, MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评分。134例中男50例,女84例,年龄60～70岁,平均(65.22±3.21)岁。2组病人年龄、性别、受教育程度、吸烟、饮酒、基础疾病比较差异均无统计学意义。纳入标准:(1)符合2010年中华医学会提出的RA诊断标准[4];(2)年龄≥60岁;(3)可配合认知功能量表测评;(4)无严重精神疾病。排除标准:(1)脑血管疾病:脑外伤、感染、肿瘤、出血、梗死、癫痫等;(2)严重内科疾病:肝肾功能障碍、心肌梗死、血液系统疾病、营养不良等。上述研究已通过本院医学伦理委员会审查通过,所有病人均签署知情同意书。

1.2 研究方法 入组病人收集一般资料,由两名神经内科主治医师完成头颅CT阅片,明确LA情况,如不一致则与影像学医师讨论后统一意见。认知功能测评指定一名经培训后的神经内科医师完成。

1.2.1 LA诊断及分型标准:(1)诊断标准:头颅CT检查可见两侧大脑皮质下斑点或斑片状低密度影,边缘模糊不清,CT值较正常值低约5～10 HU。(2)分型标准:参考年龄相关性白质改变(age-related white matter changes, ARWMC)诊断标准[5]:每侧大脑半球划分为5个区域,即额叶、顶枕叶、颞叶、幕下区域(小脑和脑干)、基底节区(纹状体、苍白球、丘脑、内囊、外囊、岛叶),每个区域单独评分:①额叶、顶枕叶、颞叶及幕下区域:0分，无损害；1分,局限性损害;2分，初始融合损害;3分，弥漫性融合损害;②基底节区域:0分，无损害;1分， 1个局限性损害(≥5 mm);2分，≥2个局限性损害;3分，融合性损害;最终得分为各区域评分的总和(0～30分)。依据评分将LA严重程度分为3组:轻度组，ARWMC评分为1～4分;中度组，ARWMC评分为5～7分;重度组，ARWMC评分>7分[6]。

1.2.2 认知功能测评方法:(1)MMSE评分:选用Folstein版本中文修订版,包括定向力、注意力、计算力、记忆力、命名、复述、三项理解指令、反应、书写和复制等10项内容,总分共30分,5～10 min完成测评,<26分认为存在认知功能障碍[7];(2)MoCA评分:包括视空间及执行功能、命名、注意力、记忆力、计算力、复述、语言流畅性、抽象、延迟回忆、定向力等10项内容,10～15 min完成测评,<23分认为存在认知功能障碍,受教育年限不足12年加1分,文盲加2分[7]。

2 结果

2.1 2组病人基线资料比较 观察组和对照组一般情况进行对比,2组的人口学、受教育年限、相关危险因素比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般临床资料比较

2.2 2组病人LA发生率及认知功能情况比较 观察组LA发生率为69.8%,与对照组(50.0%)相比差异有统计学意义(P<0.05)。观察组MMSE评分及MoCA评分均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05);2组认知功能障碍发生率相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

进一步分析2组LA严重程度,2组间比较差异无统计学意义。见表3。

表2 2组LA发生率及认知功能情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01

2.3 老年RA病人LA严重程度与认知功能改变关系 对观察组LA及认知功能进行分析,发现随着LA严重程度增加,认知功能量表评分明显下降,认知功能障碍发生率明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组LA严重程度比较(n,%)

表4 观察组LA程度与认知功能障碍关系

注:与轻度比较,*P<0.05;与中度比较,△P<0.05

3 讨论

研究表明RA导致的认知功能下降与体内T细胞免疫不成熟及免疫早衰相关[8]。通过分析RA与认知的关系,发现RA病人在试验评价视觉结构性失用症的认知领域的性能降低[9],同时在执行功能、视觉空间学习记忆和言语学习/记忆等领域存在认知障碍[10]。

LA主要病理改变是白质弥漫性或局限性脱髓鞘和组织疏松并水肿,反应性胶质细胞增殖[11]。LA多见于脑血管疾病、糖尿病、高脂血症等高危因素疾病[12],也可见于脑炎、多发性硬化、中毒等,皮质下白质穿支动脉内膜增厚、脂质沉积、小血管玻璃样变或淀粉样变造成的脑内低灌注,也可能与遗传因素相关[13]。年龄与LA发病率及病情严重程度直接相关,可能是老龄化的动脉粥样硬化或动脉顺应性下降导致白质区供血不足[14]。但是LA非单纯的缺血性病灶并非单纯动脉因素导致,不同的LA空间分布可能有不同的病理生理机制[15]。研究表明大脑白质改变会导致执行功能、言语功能及视空间功能的障碍,而LA程度越重则损害越明显[16]。

本研究发现观察组中LA出现的比例接近70%,以轻、中度为主,提示RA可导致LA出现概率增加,可能与类风湿因子导致小血管慢性炎症出现相关。同时慢性炎症也是血管疾病的独立危险因素[17],滑膜组织产生促炎症细胞因子(包括白细胞介素-6、肿瘤坏死因子、白细胞介素-1等)释放入血流经远端脑组织,导致血管管壁硬化出现并进行性加重[18],使白质区供血不足进而导致白质脱髓鞘改变。对2组认知功能评分进行分析发现观察组MMSE评分、MoCA评分均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),同时认知功能障碍率的差异亦存在统计学意义(P<0.05),提示观察组认知功能损害更明显。随着LA程度的增加,认知功能量表评分明显下降,提示认知功能下降。

通过上述研究,老年RA病人易于合并LA,随着LA程度加重,认知功能损害进行性加重。需要积极对老年RA病人的危险因素进行控制,提前预防LA出现,同时加强认知功能训练,以减少RA病人LA的发生及进展,改善老年RA病人的认知功能。