急性心肌梗死患者PCI术中替罗非班冠状动脉内直接给药短期效果及其对血小板微粒的影响

刘芳，王丽萍，刘首宏

临床研究表明，早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗急性心肌梗死（AMI）最有效的方法[1]。但由于PCI治疗中血栓脱落引起冠状动脉（冠脉）远端血管栓塞，增加冠脉血栓负荷，导致缺血心肌再灌注障碍，对PCI的治疗效果造成较大影响[2]。替罗非班作为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可有效抑制血小板聚集，发挥抗血栓作用，但其给药方式的不同可影响治疗效果[3,4]。本研究结合相关临床治疗经验，探讨PCI治疗AMI患者时替罗非班冠脉内直接给药的短期效果及对患者血小板微粒（PMPs）的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究纳入2014年12月～2016年12月于大连大学附属新华医院心内科住院治疗的98例急性心肌梗死患者（包括含ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死），其中男性57例，女性41例，年龄25～79（65.4±5.8）岁。随机分为试验组和对照组，每组各49例，试验组患者直接冠状动脉内注射替罗非班，对照组患者冠脉治疗结束后直接静脉泵入替罗非班。入选患者均对研究知情同意，并签署知情同意书。

纳入标准：①符合急性心肌梗死PCI治疗标准；②同意使用替罗非班且使用不过敏；③年龄大于18岁且不超过80岁。排除标准：①心肌梗死发病时间超过12 h；②怀孕或哺乳期；③存在严重的肝肾功能障碍病史；④对替罗非班过敏以及有抗凝禁忌证；⑤活动性出血以及血小板减少病史。两组患者在年龄、性别、发病时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 参照中华医学会心血管病学分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》（2010版），两组患者入院后均接受常规检查，确认行PCI治疗后，均口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，静推肝素100 u/kg。对照组患者静脉持续泵注替罗非班（欣维宁，武汉远大制药，批号20040221）36 h，速度0.15 μg/（kg·min）；试验组患者予以冠状动脉内直接推注替罗非班10 μg/kg，5 min内注射完毕后再予以0.15 μg/（kg·min）静滴36 h。

1.2.2 生化检验 对采集的患者血液样本使用柠檬酸钠抗凝剂以160 g离心10 min，再以2000 g离心6 min，制得血小板血浆；将CD61 PE 10"1加入血小板血浆中室温暗处孵育20 min；加入0.5 ml的1%多聚甲醛溶液，混匀后2～8℃避光放置30 min，然后通过流式细胞仪进行检测，利用Cell Quest软件获取样本并分析结果。

1.3 观察指标 进行PCI治疗前，观察比较两组患者的发病情况、危险因素、心肌梗死部位及使用替罗非班至球囊扩张时间差异等；结合冠脉内注射药物后冠状动脉造影图像，评估TIMI血流分级及心肌组织灌注分级（TMPG）血流指标；通过检测分析患者PMPs水平及再出血情况，评价替罗非班冠脉内直接给药对PMPs的影响。

1.4 统计学分析 数据分析应用SPSS18.0软件包进行，计量资料表示为（±s），两组间均数比较采用t检验，计数资料为例数（%）表示，两组间率的比较采用卡方检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者在进行PCI术前，发病情况、危险因素、Killip分级、心梗部位以及使用替罗非班至球囊扩张时间等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

2.2 两组患者造影结果比较 两组患者在PCI术前，TIMI血流分级及TMPG血流分级比较中差异无统计学意义（P＞0.05）；而在术后TIMI分级和TMPG分级比较中，选择替罗非班冠状动脉内直接给药的试验组明显优于静脉持续泵注的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

2.3 术后两组患者PMPs及再出血情况比较 PCI治疗后，两组患者PMPs水平较术前均出现显著降低（P＜0.05）。对照组患者出现9例出血情况，其中6例轻度出血，3例重度出血；试验组患者出现4例出血情况，其中3例轻度出血，1例重度出血，差异具有统计学意义，表3。

表1 两组患者临床资料比较

项目 试验组（n=49）对照组（n=49）P值Killip分级≥2级（n，%） 11（22.45） 12（24.49） 0.8116前壁心肌梗死（n，%） 18（36.73） 20（40.82） 0.6784单支病变（n，%） 8（16.33） 9（18.37） 0.7896两支病变（n，%） 7（14.29） 8（16.33） 0.7790多支病变（n，%） 16（32.65） 12（24.49） 0.3711注射替罗非班至球囊扩张时间（min） 12.98±8.02 13.25±7.88 0.8669

表2 两组患者PCI治疗前后TIMI和TMPG分级比较（n，%）

表3 两组患者PMPs及再出血情况比较

3 讨论

AMI是冠脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急性心肌梗死基础病变大多数为冠脉粥样硬化，在某些诱因致使下斑块破裂，血液中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），进而阻塞管腔，导致心肌缺血坏死[5-7]。

AMI在欧美国家发病率较高，近年来在国内也呈上升趋势，危害性非常大[8]。目前，应用于早期治疗AMI的方法主要有溶栓和急诊PCI，但由于溶栓方法易出现灌注不充分，再梗死率高，在临床应用中比较局限。PCI创伤小，局麻，能尽快恢复梗死相关血管的血流供应[9,10]。由于PCI术后易造成血栓负荷过重，产生慢复流或无复流等不良因素，故在PCI术中强化抗血小板治疗成为相关领域的研究热点[11,12]。替罗非班作为一种新型抗血小板聚集药物，其可逆性结合于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，竞争性抑制纤维蛋白原或血管假性血友病因子与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，阻止血小板的交联及血小板的聚集[13]。相关研究表明，替罗非班在PCI治疗过程中，不同的给药时间、不同的给药量以及不同的给药方式对于其达到的治疗效果都存在差异[14-16]。

血小板微粒（PMPs）是血小板在活化过程中释放的一种超微膜性囊泡，具有较强的促凝活性和抗凝活性，对人体血栓与止血过程中发挥重要作用。本研究分析了AMI行PCI治疗中替罗非班冠脉内直接给药短期效果及对患者PMPs的影响，纳入大连大学附属新华医院接诊的98例AMI患者，在相同常规治疗环境以及治疗方法的前提下进行分组比较和分析，所有患者在PCI治疗前，生理参数特征、年龄、性别以及病况等均无统计学差异（P＞0.05）。研究结果表明，PCI治疗前所有患者的TIMI血流分级以及TMPG血流分级比较无统计学差异（P＞0.05），选择替罗非班静脉持续泵注的患者术后TIMI 0～2级占51.02%，TIMI 3级占48.98%，而采用替罗非班冠状动脉内直接给药的患者TIMI 0～2级占20.41%，TIMI 3级占79.59%；而在术后的TMPG分级比较中，替罗非班静脉持续泵注的患者0～2级占46.94%，3级占53.06%，替罗非班冠脉内直接给药患者0～2级占26.53%，3级占73.47%。在术后患者PMPs水平与再出血情况比较中，替罗非班冠脉内直接给药的患者PMPs为（6.7±2.1）%，出现轻度出血的患者所占比例为6.12%（3/49），重度出血为2.04%（1/49），明显低于替罗非班静脉持续泵注患者的（8.3±3.5）%，12.24%（6/49）和6.12%（3/49），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

由上述分析可知，AMI患者在PCI治疗中替罗非班冠脉内直接给药在短期内对于改善AMI患者PCI术后梗死相关血管的TIMI血流有一定效果，并可降低患者PMPs水平，可在临床进行推广。

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