针刺与服用降压药比较治疗原发性高血压效果的Meta分析

张磊，曾宪涛，田国祥，刘小平，尹仁芳，张华敏

原发性高血压是心脑血管疾病及肾脏疾病最主要的危险因素之一，我国每10个成年人中，就有2人是高血压患者。高血压直接医药费用每年可达400亿元人民币，经济负担居脑卒中之后的第2位[1]。目前，口服降压药是临床治疗高血压的主要手段，但长期服用降压药所引起的抗药性与副作用一直是难以解决的难题。针刺作为一种中国传统的非药物介入的治疗方式，是中医药学的重要组成部分，它是通过针灸针在体表沿着经络上的穴位刺入来治疗多种疾病。大量临床研究已经证明针刺可以降低高血压患者的血压，然而也有研究得出不一致结果。因此，我们进行此Meta分析更全面地评价针刺与服用降压药比较治疗原发性高血压的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①纳入所有针刺与服用降压药比较治疗原发性高血压的随机对照试验（RCT），无论是否说明随机序列的产生，是否进行了随机隐藏与盲法。②纳入对象为经临床诊断为原发性高血压病的患者，其年龄和国籍不限。（原发性高血压病的诊断标准为：非同日测量3次血压值收缩压均≥140 mmHg和/或舒张压均≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；既往有高血压史，正在使用降压药物，血压虽然正常，也诊断为高血压[2]）。③纳入研究试验组的干预措施为单独针刺或针刺联合服用降压药，对照组的干预措施为单纯服用降压药。④以治疗前后血压变化量（包括收缩压与舒张压）和降压疗效为主要结局指标；以症状疗效、综合疗效和不良反应为次要结局指标。具体降压疗效标准如下：治疗后舒张压下降≥10 mmHg并降至正常范围，或下降20 mmHg以上为显效；治疗后舒张压下降虽未达到10 mmHg，但已降至正常范围，或下降10～19mmHg，如为收缩期性高血压，收缩压下降≥30 mmHg为有效；治疗后血压下降未达到有效标准为无效。总有效率=显效+有效。

1.1.2 排除标准 ①治疗组与对照组的治疗方式包括灸法（包括温针灸）、推拿、中草药和其他的中医药传统疗法；②对照组中包含有针刺疗法；③未报告完整数据的研究；④无主要的结局指标；⑤重复发表的研究。

1.2 检索策略 英文数据库检索PubMed、Embase和Web of Science，中文数据库检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数字化期刊全文数据库（WanFang Data）和中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时限均从建库到2017年2月20日，本次检索主要根据以下词语进行：中文检索词为“针刺”、“电针”、“高血压”、“原发性高血压”、“高血压疾病”、“降压药”、“抗高血压药”“随机”等。

1.3 数据提取 研究的纳入与数据提取由两位评价员独立进行，结束后交叉核对，如意见不统一，则与第三位评价者进行讨论达成一致。数据提取包括以下内容：第一作者的姓名、研究发表的年份、试验实施的国家、高血压病的分级、纳入研究的样本量、纳入研究对象的年龄与性别比例、干预的内容、测量的结局指标等。对于研究中包括多组试验时，提取与本研究相关的数据。对于研究中血压值单位为KPa的，根据相应的等量关系进行转换；对于连续型变量只报告均数的可信区间（CI）或P值，或只报告了治疗前后血压值，未对差值进行报告的，均根据Cochrane系统评价手册[3]所提供的方法进行数据转换。

1.4 文献质量评价 按照Cochrane系统评价员手册5.1.0版偏倚风险评估标准[3,4]独立评估纳入研究的方法学质量。评价标准包括：①随机分配方案的产生（选择偏倚）；②分配方案的隐藏（选择偏倚）；③对患者和医生实施盲法（实施偏倚）；④对结果评价者实施盲法（测量偏倚）；⑤结果数据的完整性（随访偏倚）；⑥无选择性报告结果（报告偏倚）；⑦无其他偏倚来源。“low risk”表示低偏倚风险，“high risk”表示高偏倚风险，“unclear risk”表示文献对偏倚评估未提供足够的或确定的信息。

1.5 统计分析 本次Meta分析采用Cochrane协作网提供的Review Manager5.3版本软件进行。连续型数据，若测量工具相同则采用加权均数差（WMD）和95%CI作为统计量，若测量工具不同则采用标准均数差（SMD）和95%CI作为统计量，二分类数据采用相对危险度（RR）和95%CI作为统计量。同时采用卡方检验和I2检验对各研究间的异质性进行评估，若P＞0.1且I2≤50%，说明各研究间同质性较好，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型进行合并[5,6]。此外，根据研究的干预措施的不同进行亚组分析，尽量减少合并中的异质性问题；根据主要结局指标“降压疗效”所涉及的研究绘制漏斗图，以便检验所纳入研究的发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的一般特征 初步检索得到1680篇相关研究，去除各数据库重复的研究、阅读标题和摘要及全文、不符合纳入标准的研究后，最终共纳入53个RCT[7-59]，共包含4459例高血压患者。文献筛选流程及结果见图1，所有纳入的研究均为中文发表，其中1个研究[17]在加拿大进行，1个研究[15]在德国进行，其他研究均在中国进行。一般情况及基线特征详见表1。

2.2 纳入研究的偏倚风险评价 纳入的53个研究中，基线水平具有可比性，但在方法学评价方面存在不同水平的偏倚：23个研究[7,8,12,16,21,23,31,32,38-46,49-52,57-59]未具体说明随机序列产生的方法，其中2个研究[12,23]报告采用“简单随机化的方法”，其余21个研究均只提及“随机”字样，未进行详细描述，结合文中信息亦未能判定随机的真假，判定为“unclear risk”。1个研究[47]报告由于研究的特殊性（干预为针刺或服用降压药），无法进行分配隐藏,判定为“high risk”，其他所有纳入的研究均未提及是否进行分配隐藏，判定为“unclear risk”;只有1个研究[47]说明了在试验中实施了单盲（盲患者），判定为“low risk”，其余研究判定为“unclear risk”；在数据报告是否完整方面，有2个研究[7,43]未报告完整数据，判定为“high risk”，其余均为“low risk”；所有研究均无选择性报告研究结果的情况和其他偏倚来源，均判定为“low risk”；7个研究[13,23,35,47,48,53,54]报告了有失访和退出的情况，其中2个[53,54]说明了原因；2个研究[47,48]报告了随访信息。总的风险偏倚结果如图2。

图1 文献筛选流程图

2.3 治疗前后收缩压变化量 共有34个研究报告了治疗前后高血压患者的收缩压变化量，共涉及患者2734例，亚组分析的结果见图3：①与单纯口服降压药比较，单独针刺在降低收缩压方面具有显著优势（SMD=-0.66，95%CI：-1.03～-0.29，I2=92%）；②针刺联合服用降压药较单纯服用降压药能更明显降低收缩压，且异质性较小（SMD=-1.14，95%CI：-1.31～-0.96，I2=38%）。

2.4 治疗前后舒张压变化量 共有34个研究报告了治疗前后高血压患者的舒张压变化量，共包含患者2734例，亚组分析的结果见图4：①与单纯口服降压药比较，单独针刺在降低舒张压方面具有显著优势（SMD=-0.61，95%CI：-1.02～-0.21，I2=93%）；②针刺联合服用降压药较单纯服用降压药能更明显降低舒张压（SMD=-1.10，95%CI：-1.63～-0.58，I2=93%）。

2.5 降压疗效 42个研究将降压疗效作为主要结局指标进行了报告，包括患者总数为3396例，亚组分析结果见图5：①单纯针刺的降压疗效优于单纯口服降压药治疗（RR=1.10，95%CI：1.03～1.17，I2=69%）；②针刺联合口服降压药的降压效果明显优于单纯服用降压药的降压效果（RR=1.19，95%CI：1.13～1.25，I2=5%）。

2.6 症状疗效 共有10个研究对干预的症状疗效进行了报告，共包括741例患者，亚组分析结果见图6：①单独针刺治疗在改善高血压患者症状方面显著优于单纯服用降压药（RR=1.21，95%CI：1.11～1.31，I2=0%）；②在常规服用降压药的基础上加用针刺进行治疗，其症状改善得到显著提高（RR=1.19，95%CI：1.09～1.31，I2=12%）。

2.7 综合疗效 综合疗效是将降压疗效与症状疗效综合起来评价治疗效果的一个观察指标，在所有纳入的研究中，共有7个研究对该项结局指标进行了报告，共包括高血压患者578例，亚组分析结果见图7：①单纯针刺相对于单纯服用降压药在改善综合疗效方面具有明显优势（RR=1.38，95%CI：1.14～1.66，I2=61%）；②针刺联合服用降压药物在提高高血压患者的综合疗效方面具有显著性（RR=1.20，95%CI：1.07～1.33，I2=0%）。

2.8 不良反应 在全部纳入的53个研究中，只有12个研究对试验中出现的不良反应进行了报告，其中3个研究报告无不良反应发生，安全性良好，另外9个研究均出现了不同程度的不良反应。治疗组共发生不良反应12例，对照组共发生41例。治疗组发生的主要不良反应为晕厥、头晕、头痛等，休息后可自行缓解，对照组出现的不良反应多为服用降压药物所导致的相应的副作用，如干咳、低血压、面红口干、足踝部水肿、头痛、心慌和皮疹等，且试验中已说明上述症状出现后不需停药。

2.9 发表偏倚 以“降压疗效”指标所涉及的研究绘制漏斗图，如图8。图示漏斗图向顶部集中，但左右不对称，有少数几个分布在95%CI外，提示存在一定的发表偏倚。

3 讨论

3.1 主要发现 本Meta分析结果表明，单独针刺或联合服用降压药较单纯服用降压药在降低收缩压和舒张压、降压疗效、症状疗效和综合疗效方面均有显著优势，而之前发表的2篇[60,61]系统评价中均只得出针刺联合服用降压药可以降低高血压患者的血压，在单独针刺与服用降压药比较治疗对血压降低或“有效率”等方面均未得出确切结论，这是本研究一项新发现，当然，由于纳入研究的方法学质量普遍较低，得出的结论有可能存在偏差，希望在以后的临床原始研究中多进行高质量的、设计严谨的随机对照试验，为临床循证实践提供更可靠的证据。在安全性方面，由于纳入的研究只有少部分对不良反应进行报告，所以我们并未对其进行定量分析，针刺是否安全还不能得出确定的结论。

表1 纳入研究的基本特征表

图2 偏倚风险图

图3 治疗前后收缩压变化量

图4 治疗前后舒张压变化量

原发性高血压主要是由遗传因素与环境因素共同作用所导致的心血管综合征，可导致心脏和心血管系统功能和结构的改变[62,63]。据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国18岁以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多[64,65]。面对如此严峻的疾病形势，在临床上，常规治疗使用的西药降压药物虽然能够起到明确的降压效果，但患者需要坚持长期不间断服药才能维持血压在目标范围内，并且服用降压药物所产生的副作用是难以避免的，也造成中下等收入水平家庭的经济负担等一系列问题。而针刺作为无药物介入的中医传统疗法，是在中医基础理论的指导下，经过数千年的临床实践验证的真实有效的治疗手段，将得病的人而不是人得的病作为治疗对象，注重调节人的整体进而达到治疗疾病的目的。其现代医学的作用机制研究多集中在神经-内分泌-免疫系统方面，认为针刺效应的启动因素是神经调节，大量的生理实验也证实神经递质的作用是降压机制的重要中间环节，随后的体液调节才涉及到内分泌系统的改变等[66]。

图5 针刺组与对照组的降压疗效

图6 针刺组与对照组的症状疗效

图7 针刺组与对照组的综合疗效

图8 以“降压疗效”为基准的发表偏倚漏斗图

3.2 本研究的局限性 本Meta分析尚存在以下不足。首先，所纳入的国内临床试验普遍质量较低，缺乏高质量、标准化的随机对照试验。其次，在对大部分数据进行分析时，各研究间存在较大异质性，导致该结果的主要原因可能：①就针刺本身而言，由于每个研究中所选治疗穴位的不统一、针刺量、针刺进行的时间、针刺医师针刺手法的不一致等是导致各研究间异质性较大的主要原因；②血压测量的工具不统一，一些研究采用老式水银柱血压计测量，一些研究是采用电子血压计测量，还有一些研究是应用24 h动态血压监测仪监测；③各研究间所纳入患者的病情严重程度不一，尽管纳入分析的研究均符合纳入标准，但在患者病情的严重程度上并未进行严格的限定，部分研究纳入的是轻度高血压患者，部分研究纳入的则是中、重度的高血压患者。再次，虽然并未对地区及语言进行限制，但最终纳入的研究均为中文研究，可能影响评价结果的外推性。最后，由于受研究样本量的限制（大多数研究的样本量为60例左右）和研究设计的局限性，对研究结果的可靠性尚需要大样本、高质量的研究予以证实。

3.3 未来研究的展望 尽管本研究得出了单独针刺或针刺联合服用降压药较单纯服用降压药治疗原发性高血压具有一定的优势，但由于所纳入的研究几乎都只报告了治疗期间的数据结果，仅仅2个研究报告了后期随访的信息，且多为描述性质，无法进行Meta分析，所以在单独针刺或联合服用降压药与单纯服用降压药在比较治疗原发性高血压的远期疗效方面目前仍缺乏证据证实其是否有效。因此建议以后进行该方面的临床研究时，尽量多注重治疗后随访的结果，为针刺治疗高血压的远期疗效提供可靠证据。另一方面，可以从针刺的选穴、针刺时间、针刺手法的选择等方面研究其与治疗原发性高血压临床效果的关系，如将传统中医药理论与现代针刺的机制研究相结合来制定统一标准的穴位组合；不同针刺时间对治疗效果的影响；不同针刺手法的运用对治疗效果的影响等方面的研究，从而为针刺治疗原发性高血压的临床治疗决策制定提供依据。

综上所述，基于当前证据，单纯针刺或联合服用降压药较单纯服用降压药治疗原发性高血压具有显著优势，但由于各研究间异质性较大且方法学质量普遍偏低，还需更多高质量且规范的RCT研究予以证实。

[1] 王文. 我国高血压防治现状和策略[J]. 岭南心血管杂志,2010,16(1):5-7.

[2] 陈灏珠,钟南山,陆再美. 内科学[M]. 第八版. 北京:人民卫生出版社,2013.

[3] Higgins JPT,Green S. Assessing risk of bias in included studies:Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.0.1[updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from http://handbook.cochrane.org.illinois.vtrus.net

[4] 曾宪涛,包翠萍,曹世义,等. Meta分析系列之三:随机对照试验的质量评价工具[J]. 中国循证心血管医学杂志,2012,4(3):183-5.

[5] Higgins JP,Thompson SG,Deeks JJ,et al. Measuring inconsistency in meta-analyses[J]. BMJ,2003,7414(327):557-60.

[6] Ioannidis JP,Patsopoulos NA,Evangelou E. Heterogeneity in metaanalyses of genome-wide association investigations[J]. PLoS One,2007,9(2):e841.

[7] 殷之放. 针刺治疗高血压病疗效观察[J]. 四川中医,1994(9):52-3.

[8] 丹宇. 动态血压监测评价针刺治疗高血压病的临床观察[J]. 中国中西医结合杂志,1998,18(1):26-7.

[9] 张朝晖,王强. 针刺对原发性高血压病的疗效及其对血浆内皮素的影响[J]. 中国针灸,2002,22(3):147-8.

[10] 张朝晖,周洁,王强,等. 针刺治疗原发性高血压病及其对血管内皮功能的影响[J]. 中国针灸,2004,24(8):539-40.

[11] 廖辉,李丹萍,陈强,等. 泻南补北法治疗阴虚阳亢型高血压病疗效观察[J]. 中国针灸,2006,26(2):91-3.

[12] 陈瑾. 腹针治疗高血压病的临床观察[D]. 广州中医药大学,2006.

[13] 王艳富. 电针曲池穴对原发性高血压患者血浆NPY、NT浓度影响的临床研究[D]. 湖北中医药大学,2006.

[14] 陈邦国,钱春艳,张静宁,等. 针刺风池穴对高血压病降压疗效临床观察[J]. 上海针灸杂志,2006,25(3):15-6.

[15] 卫彦,孙忠人,寇吉友,等. 针刺人迎穴治疗高血压病120例临床观察[J]. 针灸临床杂志,2006,22(2):4-5.

[16] 周英. 针刺治疗高血压病临床观察及疗效评价[D]. 湖南中医药大学,2006.

[17] 杨平,张艳玲. 针药结合治疗高血压病临床疗效观察与护理[J]. 现代护理,2006,12(11):981-2.

[18] 高韻恬. 针刺四关、曲池、行间治疗阴虚阳亢型原发性高血压病临床观察[D]. 湖南中医药大学,2007.

[19] 郭玉红. 针刺治疗高血压病胰岛素抵抗的临床观察[J]. 中医药学报,2007,35(6):51-3.

[20] 黄凡,姚国新,黄小丽,等. 针刺治疗痰瘀阻络型高血压病临床观察[J]. 中国针灸,2007,27(6):403-6.

[21] 胡丽华,严伟,周公民,等. 药物结合穴位针刺及腕踝针治疗高血压疗效观察[J]. 心血管康复医学杂志,2007,16(2):184-5.

[22] 田莉. 针刺治疗肝阳上亢型原发性高血压病的临床疗效观察[D].湖南中医药大学,2007.

[23] 李晓庆,王侠,吴焕林. 针刺太冲穴治疗肝阳上亢型高血压病的随机对照临床研究[J]. 辽宁中医杂志,2008,35(6):919-20.

[24] 张艳玲,李创鹏,彭敏. 针刺对高血压病患者血浆内皮素的影响[J].中国医学杂志,2008,6(6):19-20.

[25] 万文俊,马朝阳,熊修安,等. 电针曲池穴治疗原发性高血压病疗效观察及机制探讨[J]. 中国针灸,2009,29(5):349-52.

[26] 瞿涛,陈邦国,张红星,等. 针刺风池穴对高血压病降压疗效的临床研究[J]. 湖北中医杂志,2009,31(10):8-9.

[27] 郝培远,王侠,文旺秀,等. 针刺太冲穴治疗肝阳上亢型高血压病30例临床观察[J]. 中医杂志,2009,50(11):999-1001.

[28] 罗运涛. 针灸配合西药治疗68例高血压疗效分析[J]. 实用中西医结合临床,2009,9(4):49.

[29] 杨玥,周桂桐. 针灸组方治疗原发性高血压临床研究[J]. 中医药学报,2010,38(5):106-7.

[30] 杨佃会. 电针曲池、太冲对青年高血压患者血压变异的影响[J].中国针灸,2010,20(7):547-50.

[31] 刘江,刘贵池,赵一帆. 针刺治疗高血压病的疗效观察[J]. 中国美容医学,2010,19(3):193.

[32] 刘江,刘贵池,王永清,等. 针药结合治疗高血压病106例[J]. 中国美容医学,2010,19(1):174-5.

[33] 陈军,李静,王宗仁. 针药结合治疗原发性高血压病疗效观察[J].中国针灸,2010,20(11):896-8.

[34] 马朝阳,王艳富,万文俊,等. 电针曲池对原发性高血压患者血浆NPY与NT浓度的影响[J]. 新中医,2011,43(4):89-91.

[35] 陈琴,陈邦国. 针刺曲池及风池穴治疗高血压病疗效观察[J]. 上海针灸杂志,2011,30(10):659-60.

[36]吴艳荣,李海霞. 针刺治疗高血压病临床观察[J]. 中医中药,2011,19(8):102-3.

[37] 张雁冰. 针药联用治疗肝阳上亢型原发性高血压病临床研究[J].中医学报,2011,26(11):1397-8.

[38] 李洪波,罗莎,陈春华,等. 时辰取穴针刺对高血压病血压昼夜节律变异的干预作用[J]. 广西中医药,2011,34(4):28-9.

[39] 李洪波,陈春华. 针刺太冲穴配合氨氯地平片治疗原发性高血压肝阳上亢型30例[J]. 陕西中医,2012,33(8):1065-6.

[40] 贾雪梅,陈敬欢,郑梅兰. 针灸治疗高血压46例的疗效观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2012,33(11):1472-3.

[41] 刘硕. 针灸治疗高血压的临床研究[J]. 大家健康,2012,6(1):9-10.

[42] 崔健昆,葛湘怡. 厄贝沙坦联合针灸治疗原发性高血压的临床研究[J]. 中医药学报,2013,41(6):111-2.

[43] 范存林. 针灸治疗对高血压病患者血压水平与预后的影响研究[J]. 中国实用医药,2013,8(10):249-50.

[44] 谢波,林亚平. 针刺治疗阴虚阳亢型原发性高血压病临床疗效观察[J]. 中国针灸,2014,34(6):547-50.

[45]张俊,王天锡,刘学岐. 针刺联合马来酸左旋氨氯地平片治疗原发性高血压80例[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(9):1078-9.

[46] 张艳丽. 针灸太溪穴及降压点对高血压病疗效的临床观察[J]. 中医临床研究,2014,6(35):40-1.

[47] 代阳倩. 针刺治疗原发性高血压病的临床疗效评价研究[D]. 宁夏医科大学,2015.

[48] 罗会,李珂. 子午流注针刺法治疗高血压病44例疗效观察[J]. 湖南中医杂志,2015,31(10):80-2.

[49] 贾晓媛. 络活喜联合针灸治疗原发性高血压的临床效果[J]. 医疗装备,2015,28(11):112-3.

[50] 杨艳春. 针刺治疗肝阳上亢型高血压病的临床观察[J]. 中西医结合心血管病杂志,2015,3(28):48-9.

[51] 孙亮. 针药结合治疗原发性高血压75例[J]. 河南中医,2015,35(11):2638-9.

[52] 刘铁宁,王亚婷,邴雅珺. 中医针灸治疗高血压的临床价值[J]. 大家健康,2015,9(6):599.

[53] 张贵峰,闵水平,曾统军,等. 针刺内关、太冲得气对原发性高血压胰岛素抵抗、血脂及血清TNF-α水平影响[J]. 辽宁中医药大学学报,2016,8(18):106-9.

[54] 邢瀚,张妍,刘晓东,等. 针刺治疗痰湿壅盛型原发性高血压临床研究[J]. 山东中医杂志,2016(9):802-6.

[55] 宋志颇. 高血压病应用针灸治疗的临床疗效观察[J]. 医药前沿,2016,6(4):319-20.

[56] 吴璇君. 赖氏通元针法治疗高血压病的临床疗效观察 [J]. 广州中医药大学,2016.

[57] 沈钦彦. 平肝疏肝滋肾针刺法治疗肝阳上亢型高血压的效果观察[J]. 河南医学研究,2016,25(10):1879-80.

[58] 王秀芹,刘亚铭. 针刺疗法在原发性高血压患者中的应用效果观察[J]. 中西医结合心血管病电子杂志,2016,4(22):157.

[59] 邱展业,张学曦,张丽瑛,等. 针刺治疗痰湿体质原发性高血压病的疗效观察[J]. 中国中医药现代远程教育,2016,14(19):98-9.

[60] Wang J,Xiong X,Liu W. Acupuncture for essential hypertension[J].Int J Cardiol,2013,169(5):317-26.

[61] Zhao XF,Hu HT,Li JS,et al. Is Acupuncture Effective for Hypertension A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. PLoS One,2015,10(7):e0127019.

[62] 张红杰. 原发性高血压发病机制的中西医研究进展[J]. 现代中西医结合杂志,2011,20(19):2465-7.

[63] 从高血压新定义看硝苯地平控释片降压治疗的优势[J]. 世界核心医学期刊文摘(心脏病学分册),2006(2):4-6.

[64] 中华人民共和国卫生部. 中国居民营养与健康状况调查报告之十-2002营养与健康状况数据集[M]. 北京: 人民卫生出版社,2008.

[65] 高玉慧. 我国高血压的流行病学研究进展[J]. 中国现代医生,2008,46(14):35-8.

[66] 靳聪妮,张天生,冀来喜,等. 针灸降压机理的研究概况[J]. 中国针灸,2007,27(6):467-70.