脑小血管病严重程度与头晕症状关系的临床研究

赵弘轶，刘志新，魏微，黄勇华

头晕是临床最常见症状，也是三甲综合医院门、急诊就诊最多的疾患之一[1]。头晕概念可分为眩晕、头昏、失平衡等[2]。国外研究发现，头晕是老年人致残最常见的原因之一[3]，60岁以上老年人达30%[4]，85岁以上老年人中超过50%[5]。脑小血管病（CSVD）是由大脑的小动脉（直径40～200 μm）、穿支动脉、毛细血管及小静脉等小血管的各种结构或功能性的病变所导致的临床、影像学及病理表现的综合征，影像学上则突出表现为腔隙性梗死、腔隙、脑白质病变、血管周围间隙扩大及脑微出血等[6,7]。近年来的研究发现将近80%的老年人存在不同程度的脑白质损害为特征的脑小血管病[8]，脑小血管病的严重程度与头晕症状的关系在国外研究中逐渐受到重视[9]，但目前在我国，还缺乏相关报道。 本研究利用老年脑小血管病门诊就诊人群探究脑小血管与头晕症状的相关性问题。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2017年1月～2017年9月于陆总医院神经内科门诊就诊的脑白质损害的老年患者（年龄≥60岁）纳入共120例，男性53例，女性67例。诊断标准：行头颅核磁共振检查为头颅T2加权像和Flair序列平扫，所得成像依照年龄相关的白质改变（Age-Related White Matter Changes，ARWMC）量表[10]，在左、右侧半球5个不同的区域分别评分。5个不同的区域为：①额叶区，在中央沟前；②顶-枕叶区；③颞叶区(顶-枕叶和颞叶的边界大致是从外侧裂后缘到侧脑室三角区的连线)；④幕下区，包括脑干和小脑；⑤基底节区，包括纹状体、苍白球、丘脑、内囊和外囊、岛叶。根据4分量表评定白质病变的程度变化。白质高信号评分如下：①0分：无高信号；②1分：点状病灶；③2分：病变开始融合；④3分：弥散病变累及整个区域，伴或不伴“U”形纤维受累。基底节高信号评分如下：①0分：无高信号；②1分：1 个点状病灶（≥5 mm）；③2分：1个以上点状病灶；④3分：弥散病变。各区域凡得1～3分者即可纳入本研究。阅片由两名相同资历的磁共振室医生在不知临床资料的情况下，独立进行脑白质损害评分，并分别给出影像学诊断。排除标准：①伴脑卒中、颅内占位、非缺血性脑白质病变及其他可引起头晕症状的疾病；②有精神障碍和精神分裂病史；③伴甲状腺功能减退、高钾血症、肾上腺皮质功能减退、神经性梅毒及HIV病毒感染等系统性疾病；④存在明显的肢体残疾、运动障碍、认知功能障碍、腰椎、颈椎疾病、五官科疾病以及因恐惧等原因无法完成前庭功能检查者。研究通过了本院伦理委员会的批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集患者既往病史和一般情况（包括身高、体重、受教育年限、高血压史、糖尿病史、吸烟史、体质指数等）、神经科查体、头颅核磁共振和前庭功能检查，按照临床症状，分为头晕组和非头晕组。头晕的临床表现主要依据询问患者头晕的主观感受，头晕包括眩晕、头昏、失平衡。眩晕是指患者主体对静态的客体或自身位置产生“运动”的错觉感受；头昏是指阵发或持续性的大脑头昏头沉、不清晰感，可有头胀、头部发紧感；失平衡是指活动中有站立不稳或运动不稳的头晕症候。神经科查体包括眼球运动，姿势、步态、平衡等小脑体征，感觉与运动，立卧位血压。前庭功能检查包括冷热试验、转椅检查，必要时行眼震图检查。

1.3 统计方法 采用SPSS19.0软件进行统计学处理。计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分比表示。各组计量资料采用两样本独立t检验，各组患者脑小血管病严重程度构成比统计采用卡方检验，脑小血管病严重程度与头晕症状相关性依据列联系数C表示。以P＜0.05为差异显著性。

2 结果

2.1 两组研究对象资料描述 本研究纳入120例老年脑小血管病患者，各组在年龄、性别、教育程度、高血压、糖尿病、吸烟史无明显差异，BMI指数非头晕组显著低于头晕组（P＜0.05），表1。

2.2 头晕患者比例 本研究纳入的脑小血管病损害患者中头晕53例（44.17%），其中眩晕40例（33.33%），头昏34例（28.33%），失平衡25例（20.83%），图1。

2.3 脑小血管病严重程度与头晕症状的相关性 头晕组患者脑白质损害者较重多见，而非头晕组脑白质损害较轻者多见；患者脑小血管病程度与头晕症状相关，列联系数C=0.432，表2中显示各组患者中ARWMC评分的脑白质病变程度，两组患者ARWMC得分分布有显著差异（P＜0.001），表2。

2.4 各脑区白质损害与头晕分类关系 在头晕患者中，眩晕患者的脑白质损害最多见于额叶部位（77.50%），其次为顶-枕部位（55.00%）和颞叶部位（47.5.0%）；头昏者脑白质损害最多见于顶-枕叶部位（70.58%），其次为额叶部位（58.82%）和颞叶部位（55.88%）；失平衡者脑白质损害最多见于幕下部位（84%）和额叶部位（68%），表3。

3 讨论

人口老龄化是我国当今社会不得不面对的问题，老年人群中头晕症状特点应当得到医务工作者的重视。本研究发现，我国老年人群脑白质损害患者中，头晕主诉约占44.17%。以往国内尚无老年脑白质损害患者头晕发生率的报道，张家堂教授[11]曾收集并报道大陆地区52例常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）患者，其中眩晕症状发生率占25%。Chang等[12]在台湾地区的研究发现脑白质损害患者中眩晕症状的发生比例为30%。国内与与国外报道不同，Okroglic等[13]发现老年头晕患者中眩晕比例为17%。其中原因可能与人种差异有关，也可能与头晕症状定义的差异有关。

表1 两组研究对象资料描述及比较

表2 各组患者脑小血管病严重程度

图1 各种类型头晕比例

表3 各脑区损害与头晕分类关系 （n，%）

值得注意的是，头晕患者中有相当比例是失平衡独立或伴发出现，这部分患者在幕下部位和额叶部位最多出现。近年来，关于老年脑小血管病患者失去平衡的研究逐渐为国内外研究者所重视。Piner等[14]在71～74岁老年人研究中发现脑白质高信号是失平衡的独立危险因素。Whitman等[15]发现额叶部位的侧脑室旁白质损伤与步态异常和失平衡有关。我们发现老年失平衡患者损害脑区在幕下和额叶多见。考虑到失平衡患者可能造成老年患者跌倒和致残，未来的研究还应增大样本量，进一步揭示二者间关系的机制。

2015年，Ahmad发现老年患者“不明确病因型”头晕者发生重度脑白质损害比例最高[9]。我们的研究也发现脑小血管病与头晕严重程度密切相关，并且重度脑白质损害患者较轻度脑白质损害者头晕较多发。分析老年人群脑白质损害导致头昏的原因，可能在于以下几点：首先，脑白质损害一般累及皮层下传导束，导致皮层-皮层下离断综合征[16]，导致患者步态不稳、失去平衡；此外，额叶、前额叶与前庭神经核有丰富的神经投射[17]，因此Gamba将其称为“前庭皮层”[18]，额叶、前额叶白质损害导致前庭功能受损导致感觉、运动障碍和头晕的发生。与此相反，近年来的研究并未发现脑白质损害对中枢性眼动影响的明确证据，并且老年人群血管危险因素是头晕症状的独立危险因素[15,19]。

总之，老年人群头晕症状与脑小血管病关系密切，脑小血管病变严重程度与头晕分类有相关性，各种类型头晕在脑小血管病患者，尤其是重度脑白质损害患者中常见，在临床工作中门、急诊接诊的老年头晕患者，应在有条件的情况下行头颅影像学检查以明确脑小血管病变的严重程度，有助于下一步病情的诊疗。

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